（四）临床表现
脑出血常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。在活动中或者情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。急性起病并出现局限性神经功能缺损，一般在数分钟至数小时内达到高峰，个别患者因继续出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续6～12小时。除少量小脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍，意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，脑叶和小脑出血头痛最重，少量出血常无头痛。头痛和呕吐同时出现是颅内压增高的指征之一，另外血压增高、心跳及脉搏缓慢同时存在，往往是颅内压高的重要指征。脑出血患者可出现局灶性和继发性全身发作的癫痫，以脑叶出血和深部出血最常见。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。
1.基底节区出血
基底节区出血，其中壳核是高血压病脑出血最常见的出血部位，约占50%～60%，丘脑出血约占24%，尾状核出血少见。
壳核出血：主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起。血肿可局限于壳核本身，也可扩延累及内囊、放射冠、半卵圆中心、颞叶或破入脑室。血肿向内压迫内囊可出现典型的临床表现：对侧轻偏瘫或偏瘫、感觉障碍和偏盲。急性期伴有双眼向血肿侧凝视，位于优势半球可出现失语，位于非优势半球可出现失用、失认、视野忽略和结构性失用。出血量大时患者很快出现昏迷，病情在数小时内迅速恶化。出血量较小则可表现为纯运动或纯感觉障碍，仅凭临床表现无法与脑梗死区分。
丘脑出血：主要由丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起。中等量或大量的丘脑出血，常因压迫或损伤内囊而引起病灶对侧偏瘫或偏身感觉障碍。感觉障碍较重，深、浅感觉同时受累，但深感觉障碍明显，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度。优势半球出血的患者，可出现失语，非优势半球受累，可有体像障碍及偏侧忽视等。丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言（语言缓慢不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常）和丘脑痴呆（记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变）。
丘脑出血向下扩展到下丘脑或中脑上部时，可引起一系列眼位异常，如垂直凝视或侧视麻痹、双眼分离性斜视、凝视鼻尖、瞳孔对光反射迟钝、假性外展神经麻痹及会聚障碍等。血肿波及丘脑下部或破入第三脑室，表现为意识障碍加深，瞳孔缩小，中枢性高热及去皮层强直等症状。
尾状核出血：尾状核区出血多见于尾状核头部，极易破入脑室，所以最常见的临床表现是急性发病的头痛、呕吐、颈抵抗等脑膜刺激征，并有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍，临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。另外，还可出现短暂性对侧凝视麻痹，对侧轻偏瘫和短暂性偏身感觉缺失。
2.脑叶出血
脑叶出血约占脑出血的5%～10%。常见原因有脑动静脉畸形、CAA、血液病、高血压、moyamoya病等。血肿常局限于一个脑叶内，也可同时累及相邻的两个脑叶，一般以顶叶最多见，其次是颞叶、枕叶及额叶。与脑深部出血相比，一般血肿体积较大。临床可表现为头痛、呕吐等，癫痫发作比其他部位出血常见，而昏迷较少见。根据累及脑叶的不同，出血局灶性定位症状不同：额叶出血可有偏瘫、Broca失语、尿便障碍，并出现摸索和强握反射等；顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势侧受累有体像障碍；颞叶出血表现为Wernicke失语、精神症状等；枕叶出血表现为视野缺损。(https://www.daowen.com)
3.脑桥出血
脑桥出血约占脑出血的10%，多由基底动脉的脑桥支破裂导致。临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫痪等。出血量少时，患者意识清楚，可表现为一些典型的综合征，如Fovi11e综合征、Mi11ard-Gub1er综合征、闭锁综合征等，可以伴有高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死。大量出血（大于5毫升）时，血肿波及脑桥双侧基底核被盖部，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，侧视麻痹，四肢瘫痪，呼吸困难，去大脑强直发作，还可呕吐咖啡色胃内容物，出现中枢性高热等中线症状，常在48小时内死亡。
中脑出血少见，轻症患者表现为突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征。重者出现昏迷、四肢迟缓性瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。
延髓出血更为少见，临床表现为突然昏倒，意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律絮乱，继而死亡。轻症患者可表现为不典型的Wa11enberg综合征。
4.小脑出血
小脑出血约占脑出血的10%。最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，病变多累及小脑齿状核。发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。当出血量不大时，主要表现为小脑症状，如病变侧共济失调、眼球震颤、构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加时，还可表现有脑桥受压体征，如外展神经麻痹、侧视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及出现肢体瘫痪和（或）锥体束征等。小脑大量出血，尤其是蚓部出血时，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔缩小呈针尖样，呼吸节律不规则，有去大脑强直发作，最后致枕骨大孔疝而死亡。
5.脑室出血
脑室出血约占脑出血的3%～5%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性是指脉络丛血管出血或室管膜下1.5厘米内出血破入脑室，继发性是指脑实质出血破入脑室。在此仅描述原发性脑室出血。出血量较少时，表现为突然头痛、呕吐、颈强、Kerning征阳性，一般意识清楚，有血性脑脊液，应与蛛网膜下腔出血鉴别，预后良好。出血量大时，患者很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，病理反射呈阳性，早期出现去大脑强直发作，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、血糖增高、尿崩症，预后差，多迅速死亡。