我国全科医学人才培养的主要途径及不足
建立全科医生制度，为基层培养大量合格的全科医生是党中央国务院推进和谐社会建设、切实保障和改善民生的一项重大举措。现阶段我国全科医学教育以毕业后教育为主，根据医生层次的不同，主要开展了“5+3”模式即住院医师规范化培训、“3+2”模式、转岗培训、岗位培训以及成人学历教育等途径，以使全科医生在临床相关学科知识和技能，社区卫生相关知识和技能、全科医学基本理论以及综合素质方面得到全面提升。虽然各地政府、医学院校和相关医疗机构在全科医生培养模式、方法和内容上进行了广泛的探索，并取得了一定成效，但目前我国全科医生培养现状仍不尽如人意。
（一）农村订单定向医学免费本科生人才培养模式
通过相关资料的分析比较，长学制和职业准入制度是西方发达国家的全科医生培养教育体系的共性，规范的医学学历教育和严格的资格准入制度是医学教育国际大趋势。反观我国的全科医学现状，中专、职高、大专、成人教育等不同学历层次依然是全科医学教育的主流，本科学历层次以下的全科医学培养模式起点较低，与经济发展水平并不相适应，不利于保证全科医生的整体素质，容易让人认为进不了大医院的医生才做全科医生，也不利于毕业后与国际接轨。同时，也有学者提出，为农村社区居民培养医学人才不能放低门槛、降低要求，农村居民同样有权力享受高质量的医疗卫生保健服务。尽管在全科医学概念引入我国之初的试点结果认为，5年本科教育难以培养出真正的全科医生，但是考虑到我国紧缺全科医生，尤其是西部边远地区，也考虑到全科医生未来的发展与提高，将“教育前移”到本科阶段应该是目前既适合我国国情，又便于与国际接轨的全科医生最优培养模式。
近年来，我国本科生极少愿意留在社区卫生服务中心和乡、村两级医疗卫生机构工作。有资料表明，我国五年制临床医学专业毕业后进入社区从事全科医学工作的不足10%，而国外医学生大部分选择全科医学专业。据《2012中国卫生年鉴》报告，全国乡镇卫生院医疗卫生人员中具有本科学历者仅占5.9%、专科学历者占34.8%、中专学历者占51.8%、高中及以下学历者占7.5%。医学毕业生基层就业率低，对广西医科大学、桂林医学院、右江民族医学院等广西区属三所医学院临床医学本科生的抽样调查结果显示，在参与调查的1 546名学生中只有7.05%愿意到乡镇卫生院工作，8.15%愿意到社区卫生服务中心工作，学生不愿意去基层就业的主要原因是他们认为基层医院薪酬待遇低、生活条件差、发展晋升空间小等。鉴于我国医学本科生到基层社区服务的愿望不强烈，而全科医生又存在巨大缺口的现状，许多医学院校已开展了定向式培养全科医学专业本科生（含中医学专业）。
乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，其卫生人力资源建设关系到我国农村卫生事业的可持续发展，卫生人才缺乏是制约我国农村卫生服务发展的主要瓶颈。2010年3月，国家发展改革委等六部委联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，提出国家实施农村订单定向医学生免费培养重点项目，为中西部地区乡镇卫生院培养全科医生。2012年5月，卫生部、教育部决定共同实施“卓越医生教育培养计划”，提出进行“农村订单定向免费本科医学教育人才培养模式改革试点”，深化人才培养模式改革，着力增强基层全科医学人才队伍稳定性。2015年，教育部等六部门下发《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》，重点是为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。农村订单定向医学免费本科生的就业方向明确，就业思想稳定，有利于缓解农村基层全科医学人才匮乏的状况；医学院校教学力量雄厚，教学经验丰富，开展全科医学教育具有得天独厚的优势；政府有效实施相关激励和规范政策，使有限的资源得到最大化利用，农村订单定向免费本科医学教育必将成为新医改背景下我国高等医学教育解决基层医疗卫生人才匮乏的破题之举。
（二）“5+3”模式暨全科医生规范化培训模式
培训起点为5年本科毕业的医学生，通过3年的全科医学规范化培训（含26个月的临床各科轮转，3个月的理论学习，7个月的社区全科医疗诊所实习），考核合格后获得合格证书，成为社区卫生服务的骨干，这是与国内住院医师规范化培训同步、与国际全科医生培养接轨的培养途径，可保证全科医生培养的科学性和规范性。但该模式也存在不足：目前仅有部分省、自治区、直辖市开展了规范化培训试点工作，培养规模有限；准入门槛高，培养全科医生周期较长，招生情况面临窘境，政府和社区卫生机构难以承担培养费用，培养出来的医学生有部分缺乏服务基层农村社区的意愿与行动，“下不去”的问题仍较为严重。
（三）“3+2”培养模式
培养合格的助理全科医生。鉴于农村基层非常缺乏全科医生的实际情况，以及“5+3”模式培养出来的全科医生还不能大批进入农村基层医疗卫生机构的现实，“3+2”模式在当前和今后一定时期内将是农村基层全科医生培养的重要渠道之一。但该模式也存在不足：专科学历的资格准入过低，将全科医生培养定位成了一种高等职业教育，虽然解决部分“下得去”的问题，却解决不好在基层“受欢迎”的境遇，全科医生仍然处于低学历、低水平、难持续的老路上。
（四）岗位培训和转岗培训模式
对从事或即将从事社区卫生服务工作的执业医师，采取脱产或半脱产的方式进行培训，以提高基本医疗和公共卫生服务能力为主的全科医学教育。在社区卫生服务开展的初期，这种“快速充电”式的培训方式培养周期短、见效快、可操作性强，有力地推动了社区卫生服务的发展。但该模式也存在不足：由于社区医师数量有限，且绝大多数都是在职培训，工学矛盾突出；参训人员起点低，水平参差不齐，以此为基础培训的全科医生在一定程度上不能改变基层医疗人员学历层次低的状况；受传统培训观念和模式的制约，培训课程的针对性不够强，授课仍采用传统的灌输式教学方式，教学内容缺乏针对性、实用性。以北京市2010年参加全科医生转岗培训学员为例，40%的受训人员认为单位工作紧张，人员离不开，39%的人认为参加转岗培训影响工资收入，68%的人认为培训时间太短，学不到多少东西；此外，还有人认为培训中缺乏实践（占35%），安排相关培训的项目少（占31%），培训重点不突出（占30%）等。
（五）成人学历教育培养模式
主要是对现有基层医疗卫生服务岗位的临床医生进行全科医学本科或大专学历的教育培养。但该模式也存在不足：现行成人教育管理体制、师资队伍、生源质量、教材以及实践环节严重影响成人教育质量；基层全科医生队伍学历层次结构未能从根本上得到改变；未接受系统化、规范化的培训，注重的是学历提升而实际全科医生业务能力的提高有限，出现能力“难胜任”的问题。
由此可见，现行的全科医生培养模式还不能完全改善农村社区卫生人才短缺、总体素质不高，特别是全科医学人才严重匮乏的现实状况。2020年9月9日，李克强总理在国务院常务会议上指出，首先应优化医护人才培养结构，加快培养防治结合的全科医学人才，医学院校要普遍开展面向全体医学生的全科医学教育，逐步扩大服务基层的定向免费全科医学生培养规模，中央财政继续支持为中西部乡镇卫生院培养本科定向医学生。目标已定，我们要因地制宜、勇于创新，积极探索出一条符合国情的、具有中国特色的农村社区全科医学人才培养途径是当前一项迫切任务。
（马金凤）