推进“三医联动”亟须解决的问题

（一）改革机制不够健全，职能分工有待磨合

“三医联动”是深化各领域改革的需要，医疗体制改革所牵涉的问题大多是根深蒂固的体制机制问题，深层次改革的一大特点是部门联合作战。从公共治理角度看，让不同领域、不同部门有效协同始终是政府治理的重大命题。如果部门设置、职能分工不科学不合理，部门之间互相推诿扯皮或交叉重叠施策，联动就不可能取得实效。主要原因是旧体制职责分工不合理，其突出表现是医疗、医保的管理职能交叉重叠，破坏了“三医”之间应有的职能定位，因而部门之间常常有越俎代疱的现象出现。因此，深化改革需要整体性、系统性和协调性的布局。

（二）固化利益分配格局，垄断医疗供方市场

公立医院改革滞后的主要原因，是公立医院在医疗服务市场处于提供方垄断地位，医疗服务供不应求，破坏了供方市场的竞争性，公立医院超常发展和创收经营，导致过度医疗和推动医疗费高涨。目前，在中国医疗机构中非常盛行的“供方诱导过度消费”问题，使医院职能错位、医生行为扭曲。看似是合理用药、合理治疗的临床医学问题，其核心在于计划经济时期形成的医疗卫生体制和机制没有得到彻底改革，在于办医模式、医院治理结构和医师管理制度未协调统一，在于没有处理好政府主导和遵循市场规律的关系。

（三）基层服务能力不足，医联体制度待规范(https://www.daowen.com)

基层医疗服务能力不足是我国建立分级诊疗制度遇到的关键问题与主要矛盾，当前不同级别医疗机构供给能力不均衡，医疗服务资源最优配置还未实现。基层需要大量的优质全科医生，这是分级诊疗制度推行实施的基础。现阶段，基层卫生服务机构医技人员紧缺，许多全科医生能力和水平低下，甚至未经过规范化培训，造成基层的医疗卫生机构服务水平参差不齐。政策针对性不强，基层医疗机构所能提供的职工待遇有限，难以留住优秀的基层医生；全科医生积极性不高，人才流失现象仍然严重，加重了基层医疗服务能力不足的问题。医联体内的运营制度尚未规范，对各级医疗卫生机构角色职责的划分和其利益的分配未明确，使医联体内部存在资源共享不到位，三级医院支持基层卫生医疗机构发展的作用十分有限。

（四）药品价格仍欠合理，谈判机制仍需完善

药品市场处于买方垄断，药品生产企业起点低、同质竞争严重，导致在药品、耗材采购中回扣等问题层出不穷，加之计划经济时期形成的药品及耗材价格管制至今并无根本改变，导致价格虚高等乱象存在已久。药品价格受医药政策、流通、药品价值等多方面的影响，科学合理的定价方式对根治高药价问题至关重要，而这需要不断深化“三医联动”改革，打造健康有序的流通秩序，提供科学合理的医药服务。

目前，我国药品价格谈判实践还处在起步探索阶段，既有成功经验，也存在一定的问题。第一，药品谈判准入规则不完善。目前，国家药品价格谈判的工作框架和流程还没有确定下来，尚未制定出指导未来工作的参考方案，随着医保目录的调整、药品使用量的变化、专利药和仿制药情况的改变，国家药品价格谈判还没有建立起兼顾当前利益与长远利益的长效、动态工作机制。第二，我国的药品价格谈判形式较为简单，国家药品价格谈判定价方式以单一的降价为主，谈判过程中两组评估专家分别仅从药物经济性角度和医保基金负担能力这两个方面进行测算，需进一步丰富信息数据，规范法律法规，最终形成更加合理的医保支付价格。第三，与实行国家药品价格谈判的发达国家相比，我国国家层面药品价格谈判的药品品种数量不足。