完善“三医联动”改革建议
（一）理顺政府机构职能，健全工作协调机制
要实现“三医”良性联动，首先必须改革体制、优化职能分工。本轮政府机构改革调整了相关部委职责，使医疗、医保、医药分工更加明确和更加科学合理，使履职与联动保持一致性。特别是将“新农合”、药品采招、医疗服务价格管理职责从原卫计委、发展改革委分离出来，与城镇居民和职工医保统一归并由国家医保局负责，新组建的国家卫生健康委员会则负责管理医疗卫生，从而从体制上回归到社会医疗保险运行需要的外部环境，即“保”作为参保人代表的第三方购买服务，“医”作为医疗服务的提供方，使“医”与“保”“药”之间的良性联动有了基本的体制条件。
在理顺政府职能的基础上，健全工作机制是推进“三医联动”的一项重要举措。一要建立协调工作机制。为保证联动效率，要在提高认识的基础上，建立相应的协调工作机制，专司协调之责，重点是协调政策举措，确保方向一致。二要健全考核评估机制。考评可以了解成绩和问题，如果只有布置没有考核、只有指标没有评估，效果便无从知晓，联动便成为一句口号。三要实行问责机制。在考核评估基础上对不作为和乱作为进行问责，追究责任并严肃处理，以保障行政行为合规有效和政令畅通。
（二）深化医保制度改革，发挥杠杆调节作用
1.深化支付方式改革，引导医疗资源优化配置
随着医改的深入推进，我国医疗机构的主要收入由医疗收入和药品收入转变为单一的医疗收入，从医疗服务筹资来源看，转变为医保支付和患者个人付费，其中医保部分所占的比例越来越大，因此，医保对医疗服务的支付将成为医疗机构收入的最重要来源。支付方式作为发挥医保基础性作用的核心机制，就是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励，影响医务人员的行为，促进医疗卫生机构内部管理制度改革并提高效率。目前，医保支付方式主要有按项目付费（Fee for Service，FFS）、按人头付费、按病种付费（DRGs）、按床日付费、按总额预算付费等。
深化支付方式改革。第一，要改变按服务项目付费为主的单一方式，建立完善适应不同人群、疾病、服务特点的多元复合式支付方式。第二，要积极引导二级以上医疗机构加强病案管理，推进临床路径应用，统一疾病编码，对临床发生频次较高、诊断明确和治疗效果较明显、以手术治疗为主、具有系统治疗代表性、同质性较强的病种，实施按病种（病组）付费。第三，要深化医保总额预算管理，使医保基金年支付增速控制在精算平衡警戒线以下，以总额预付制为基础，推进预付制与后付制有机组合。探索建立医联体或医共体“总额预算、结余留用、超支分担”激励约束机制，确保医共体内医保基金合理使用。第四，要推动基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的改革试点，让家庭医生成为参保人员健康守门人和基金守门人。第五，要推进按绩效支付试点，提高医保基金使用效率。
2.完善医药价格的形成机制，发挥“医保支付价”的作用
“医保支付价”有利于医保控费，改善医疗服务质量；有利于倒逼企业提高自身药品竞争力，使药品招标采购更加公开、透明；有利于引导医疗机构合理采购；有利于引导患者理性用药。国家医疗保障局一方面应承担医疗服务与医药价格管理的职责，真正体现“第三方管理”，理顺医保管理体制，发挥“医保支付价”在医药流通中的控费作用；另一方面应直接向药品供应企业支付费用，减少流通环节、减轻医院和患者负担，同时缩短向生产企业支付费用周期，减轻企业资金压力。
要坚持“三医联动”，充分发挥医保药品支付价制度的控费效应，通过与医保支付方式改革联动，在门诊、社会药房通过药品零售价超额部分参保人自付、采购价低于支付价格差额利润归医院的结算机制，引导药房与患者自主控费；在住院药房对医疗服务打包付费，以促进医院自主控费，加速住院药师服务专业化。与一致性评价改革联动，通过按通用名制定支付标准和仿制药处方减限、配药费用差异化管理等制度设计，控制原研药与仿制药价格差，促进仿制药替代，从量价两通道综合控费。与公立医院综合改革联动，宏观上，激发医院药品采购议价的内生动力；微观上，将医生薪酬分配与处方用药合理性挂钩，从而引导医疗服务主体自发控费，推动医药分开。
3.提升信息化管理能力，强化监督机制
随着我国网络信息技术的成熟，信息化管理已成为日常管理模式。参保信息共享对于参保人员来说，医保能够对医疗机构进行有效的监督，减少信息传递产生的成本。医保可通过提升信息化管理能力，积极构建参保信息共享机制，构建医保“大数据”基础，实现医疗服务 “智能监管”。构建以省份为单位，建立一体化设计、运行、管理的医保业务、数据、结算平台，实现全省医疗保障信息数据大集中，基本医保、大病保险、医疗救助等费用“一站式”结算，为医保大数据运用奠定基础。完善异地就医管理和费用结算平台，推进医保联网结算、移动支付和跨省异地直接结算。加强医保大数据管理，建设医保智能监管平台升级版，实现“事前提示，事中监控、事后处理”全过程监管。
（三）推进公立医院改革，破除“以药补医”机制
1.打破公立医院垄断格局，持续推进分级诊疗制度
公立医院改革应全面清理公立医院通过行政垄断牟利的各种途径，使其回归社会组织的定位。强化基层医疗，推进分级诊疗要实现卫生资源的合理配置，落实分级诊疗必须先从软硬件角度强化基层医疗，满足基层医务人员的生存和发展需求，调动其作为居民健康“守门人”的工作积极性。第一，政府应进一步加大对基层的财政投入，完善基层硬件设施，改善基层工作环境，给予基层医务人员更多的晋升发展机会，“筑巢引凤”，提高基层对卫生服务人才的吸引力。第二，基层分级与大型公立医院合作，通过专业评选，遴选出符合条件的、有一定实力能胜任全科医生规范化培训任务的基层医疗服务机构作为全科医学教学和实践基地，进行统一培训；建立科学规范的全科医生培训机制，加大培训力度，加强职业道德教育，提高医务人员职业精神、职业归属感和荣誉感，培养出更多高质量的卫生服务人才。第三，政府要进一步推进家庭医生与社区居民签约的机制，除常见病治疗外，提供健康咨询、体检定制、慢性病管理等长期服务，通过建立长期稳定的医患关系，逐步提升居民对全科医生的信任感。第四，“治未病 ”应成为基层卫生服务的重点工作，政府相关机构应对积极主动做好健康顾问、健康知识宣传而受到群众好评的基层医疗卫生服务人员进行物质和精神上的嘉奖，树立先进典型，形成榜样激励，以提高基层医务人员工作积极性。
2.推动医疗服务供给侧改革，完善医疗服务定价机制(https://www.daowen.com)
供给侧改革的主攻方向是优化供给内容、质量及效率，根本途径是全面推进体制机制创新，医疗去行政化是成功的唯一道路。公立医院要切实推进去行政化改革，成为社会化的医疗服务提供机构，与行政部门脱钩。去行政化改革不等于私有化，也不等于市场化，而是成为自负盈亏、收支平衡的独立的社会组织。去行政化之后的公立医院仍然是公立的，但除出资人和建立者是政府外，其制度特征和行为特征与非公立机构相同，在此基础上推动公立医院法人治理结构的建立。取消公立医院的事业编制管理，打通人才流动通道，使公立医院自主决策与发展，在人事、薪酬等自主管理方面提高活力。完善服务定价，体现劳务价值对医疗服务定价的合理调整提升，既能提高医务人员收入补偿，满足其生存需求，又能肯定其劳务价值，满足其发展需求。政府应将行政定价与市场调价相结合，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制。
3.落实现代医院管理制度，提升精细经营管理水平
实行现代医院管理制度，要求医院经营者提高服务能力和精细化管理水平，这是公立医院运行新机制的转换“枢纽”，是落实医改政策、推动医院发展的新要求、新模式。政府方面要实行真正意义上的管办分离，转换经营模式，调整经营结构，增强医院发展活力，激发医院竞争动力，有效推进医改措施的落实。医院层面要提高自身内涵质量，加大学科建设、人才培养、薪酬考核与激励的力度，大力弘扬和建设医院文化，增强医院发展的凝聚力和向心力；实施精细化管理，推进HRP等信息管理系统的应用，真正落实全成本核算、全预算管理，避免盲目大规模扩张带来负债经营，造成公立医院总资产高于净资产增长率、举债办医的现象。
（四）完善医药体制机制改革，推动医药采购多元发展
1.巩固完善基本药物制度，推进基层医疗卫生机构综合改革
医药改革伊始，就是以建立国家基本药物制度为基础。因此，要继续巩固和完善基本药物制度，一是提高基层医疗卫生机构服务能力，加快推进基层医疗卫生机构信息化。二是扩大国家基本药物目录，提高基本药物医保报销比例，鼓励医疗机构采购基本目录内的品种，严格控制目录范围外的药品使用。三是建立基本药物筹资机制，探索基本药物直接供应、基本药物零支付、基本药物保险等政策措施，保证基本药物公平可及。
2.坚持集中带量采购原则，探索药品谈判采购机制
带量采购既是国际惯例，在医改过程中也是大势所趋，是国家医保局成立以后对药品谈判采购实施的重大改革措施，其具有三大优势：一是有确定的商品数量要求，买卖双方可以针对交易细节展开谈判；二是可减少药品购销过程中的灰色空间；三是有助于推动药品采购流程的完善。因此，要坚持带量采购原则，继续丰富带量采购内容，逐步配套带量采购落地政策，促进药品及耗材的研发和创新，使我国医药市场趋于健康化、合理化。
谈判机制是连接“三医”的最佳方式，是助推“三医联动”的重要抓手。要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。医疗保险经办机构应通过建立健全与医疗机构和药品供应商的谈判机制，科学合理地为参保人购买医药服务，实现有效控制医疗费用、维护医疗保险基金安全和可持续发展，从根本上改革我国长期以来医药价格不合理的形成机制。政府部门应通过配套相关政策，逐步搭建医保经办机构与医疗机构谈判协商机制的框架。应形成详细的药品价格谈判规则，完善评估程序和方法；进一步探索更加灵活的谈判定价方式，探索运用多种谈判策略；结合药品的临床疗效、可负担性以及可及性等因素，适量扩大谈判药品数量；完善配套政策以保障谈判成果的落实。
3.完善药品及耗材集中采购制度，推进采购平台建设
随着我国医保支付价格改革制度的推广，发展改革委取消政府定价后，药品及耗材采购制度作为其价格实际形成过程中的重要手段，以药品采购制度为核心的“三医联动”模式正在逐步形成，要不断完善药品及耗材的集中采购制度，持续探索多种采购方式，让药价、耗材价格从原材料这一源头就在阳光下形成，而不是被利益集团所垄断。
药品集中采购是直接影响药品价格的制度工具，而采购平台系药品采购制度的核心与基础，其构建的完善程度关乎采购制度落实效率及效果。要加大力度推进采购平台建设，实现采购信息互联互通、公开共享，引入结算系统，平台内完成结算，加速与医保、医疗与医药企业的系统对接联动，加强药品合理使用管理。
通过医保支付方式改革引导医疗资源的优化配置，制定医保支付标准，引导建立符合市场规律的药品价格形成机制。完善综合补偿机制改革，调动医务人员积极性，提升公立医院服务能力。统筹考虑国家的药品管理、流通政策，在破除以药养医的基础上，完善医院精细化管理和考核机制，解决好医务人员的薪酬待遇、工作积极性以及医院经济运行健康发展等问题，积极探索实施药品价格谈判机制，调整完善医保药品目录，促进“三医”各项改革良性互动，充分发挥医改政策叠加效应，全面提高医药卫生体制改革的协同性和实效性，确保“人民群众得实惠、医护人员受鼓舞、财政保障可持续”。
总之，“三医联动”是体现中国特色、中国智慧的医改方略。推动“三医联动”，关键是医保、医疗、医药改革要同步。各级各部门要深刻认识“三医”的内在关联性和彼此依从性，进一步增强“三医联动”的自觉性、主动性和积极性。我国抗击疫情的实践证明，党和政府对人民、健康、生命给予极大重视，通过不断优化与完善医保制度和“三医联动”模式，有力促进中国人民的健康。
（梁 爽）