卫生健康事业发展和医保制度改革的历史进程
（一）劳保医疗和公费医疗制度的建立
中华人民共和国成立后，党和政府始终高度重视发展卫生健康事业，切实根据时代的发展不断改革，尊重和保障公民的健康权。1949年中华人民共和国成立时，经济社会发 展水平相对落后，医疗卫生体系十分薄弱，全国仅有医疗卫生机构3 670家、卫生人员54.1万人、卫生机构床位数8.5万张，人均预期寿命仅35岁左右。为尽快改变这种状况，国家大力发展医药卫生事业，制定实施“面向工农兵、预防为主、团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的工作方针，广泛开展群众性爱国卫生运动，普及初级卫生保健，人民健康状况得到了很大改善，医疗技术取得重大突破，首次分离了沙眼衣原体，进行了世界第一例断肢再植手术，成功研制出抗疟新药青蒿素等，取得了举世瞩目的伟大成绩。
这一时期的医保制度建设成就主要表现：一是劳保医疗的全国性实行。1951年2月，政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，标志着劳保医疗制度的确立。劳保医疗制度覆盖国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及其附属单位，后来扩大到铁路、航运、邮电、交通、建筑等行业。企业负担职工医疗费用，作为企业福利的一部分。随后，在解决病假期间工人工资核发、子女医疗保障、退休人员医疗保障等问题上，国家基本采取同公费医疗制度类似的解决方案。二是公费医疗的出现。1952年6月27日，政务院发布 《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，正式确立公费医疗制度。文件中提出政府负责办医，医药费由国家财政拨款和卫生机构统筹统支，免除干部费用。通过核定单位的编制人数来核定医药费，费用发放至各个医疗机构。适用范围为各级政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人。随后，国家各部委又相继出台了一系列相关配套文件，旨在确定公费医疗的人员范围、具体保障内容、病假期间工资发放标准、子女享受公费医疗的规定以及退休人员的保障待遇等，如1952年7月发布的《卫生部关于公费医疗住院的规定》、1952年8月发布的《财政卫生支出预算内容和计算标准》、1955年发布的《关于国家机关工作人员子女医疗问题》、1955年发布的《国务院国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》、1956年发布的《国务院人事局等国家机关工作人员退休后仍应享受公费医疗待遇的通知》。劳保、公费医疗制度都是以工资收入者为主要对象，两项制度在筹资上个人不缴费，医疗费全额报销，实际是“免费医疗”福利而不是保险。
（二）改革开放后现代医保制度的建立(https://www.daowen.com)
1978年改革开放后，经济转型，物资供应快速增长，医疗费用大幅上升，劳保医疗、公费医疗弊端凸显，难以为继。在计划经济时代，政府许诺退休人员享受公费医疗待遇，而其中的经费来源主要依靠国有企业，在市场经济改革过程中，大量国有企业改制、企业效益也大不如前，大量企业职工的医疗费用、养老金开始得不到保障，这迫使国家进行职工医疗保障制度改革。国家针对当时存在的医疗卫生资源严重短缺、服务能力不足、服务效率较低等问题，实行多渠道筹资，鼓励多种形式办医，增加资源供给，逐步放开药品生产流通市场，发展医药产业，注重发挥中医药的作用，采取一定的经济激励措施，调动医务人员积极性，增强内部活力。通过对各地改革开放实践经验的总结，结合理论上的探索和对西方发达国家市场经济体制的充分调研，1993年，十四届三中全会做出了关于建立社会主义市场经济体制的重大决定，提出要建立多层次社会保障体系，职工养老、医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立统一的社会保障管理机构等改革任务。提出了社会统筹的横向调剂与个人账户的纵向调剂，解决现实问题和长远问题相结合、体现公平和效率兼顾的原则。改革的主要原因，一是将单位化管理的公费、劳保医疗制度改革为社会化管理的医保制度，既能均衡不同单位的社会负担，又符合公平和效率相统一、权利和义务相对应的原则，社会医疗保险无疑是最佳选择。二是当时经济体制改革的主流认识是打破“大锅饭”，医疗保障实行完全的社会统筹，可能形成新的“大锅饭”，为增强个人费用意识，控制浪费，新加坡等国的个人账户值得借鉴。三是新建立的制度必须与当时的经济发展水平相适应，当时无论是企业效益、政府财政和职工收入都不佳，为保证企业轻装上阵，顺利改革转型，医疗保险筹资水平不能高，只能保障最基本的大病需求，但同时又不能忽略计划经济时期国家对职工特别是退休人员的医疗保障待遇许诺，强行削减待遇可能引发社会不满，而个人账户可以化解医保制度改革前后的心理落差，保证制度顺利转型，无疑是在两难困境中的最佳政治策略。
以1994年的镇江、九江城镇职工医疗保险改革试点为标志，我国的医疗保障进入了现代医保制度时期。国务院出台的《关于两江医疗保障制度改革试点方案的批复》，提出公费、劳保医疗改革同步，人人参加医保，用人单位缴费不超过10%，个人1%起步，个人账户和社会统筹相结合，基金支付方式是先结算个人账户，后按费用分段按比例支付医疗费用。其中，个人账户的提出其实是公费、劳保医疗转向城镇职工医疗的政治任务，个人账户的形式能给每人都分到钱，从年轻起开始存钱，退休后可使用账户存款，分散老年风险，这一设置容易获得群众特别是机关公务员的支持。1996年，国家进一步扩大了城镇职工医疗保险制度改革的试点范围，引入最高支付限额，采用统账结合的方式，同时增加了特殊人群的政策，提出退休人员不缴费，所有在职领导干部参保，职工供养家属仍按原办法解决，单位福利费给困难职工补助，以及发展职工医疗互助保险和商业医疗保险。1998年，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本确定医疗保障的框架，废除了公费、劳保医疗，这也标志着社会化医疗保险制度的建成，使每个人的基本医疗保障的保障主体从单位变为社会，但缺点是仍未突破区域和身份限制。1999～2000年，国家又相继出台了一系列管理办法，如《定点医疗机构管理办法》《公务员医疗补助办法》《老红军、二乙医疗保障办法》等，旨在完善城镇职工医疗保险制度。
（三）新医改之后加快卫生健康事业及医保改革步伐
城镇职工医疗保险制度单纯解决费用的问题，无法解决医疗体制的问题，所以提出医 疗、医保、医药三改并举。2003年，在党和政府的坚强领导下，全国人民万众一心，取得了抗击SARS的重大胜利。在总结经验的基础上，国家全面加强了公共卫生服务和重大疾病防控工作，重大疾病防治体系不断完善，突发公共卫生事件应急机制逐步健全，农村和城市社区医疗卫生发展步伐加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展。2009年国家启动实施新一轮医药卫生体制改革，以中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，新一轮医改正式启动。确立把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，进一步明确公共医疗卫生的公益性质，提出建立公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应“四大体系”和医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技和人才、信息、法制“八项支撑”，加快基本医疗卫生制度建设，推动卫生事业全面协调可持续发展。这是符合新时代中国特色社会主义思想、优化经济发展方式的重大实践，是保障和改善民生、促进社会公平的重要举措，也是贯穿经济社会领域的一场综合改革。2016年发布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出，建立医保、医疗、医药“三医联动”工作机制，将“三医联动”作为关键举措，推动医改向纵深发展。其要义是强调与医改关系密切的医保、医疗、医药三个领域共同改革，互相协调。“三医联动”通过分析医改规律性，结合中国国情，抓住改革的痛点，是解决看病难和看病贵问题的根本途径。这一要求贯彻了政府主导医改的基本方针，强调了医改的整体统筹和协同推进。要真正做到“三医联动”，必须理清医保、医疗、医药体制的改革思路，加快健全全民医保体系，积极推进公立医院改革，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。
（四）农村医疗保障制度的变革
医疗方面的保障是农民在社会保障体系中的首要保障需求，它肩负着保障农民健康以及稳定社会和国民收入再分配的重任。中华人民共和国成立之初，无论劳保医疗还是公费医疗，都没有覆盖到农村。20世纪50年代中期，中国农村兴起了合作医疗。1955年5月1日，山西省高平县米山乡联合保健站挂牌成立，这是中国实行传统农村合作医疗的标志。保健站用互助共济的办法，由农业生产合作社、农民和医生共同集资建立。国家限于当时的财力，没有提供任何资助。但由于适应了广大农民的需求，传统农村合作医疗取得了长足的发展。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生一度达150多万名。据统计，农民的人均预期寿命由20世纪30年代的35岁提升到70年代末的68岁，传统农村合作医疗功不可没，赤脚医生深受农民欢迎，医患关系十分融洽。
自20世纪80年代经济体制改革以来，合作医疗制度及整个农村医疗保障体制发生了重大变化。随着家庭联产承包责任制的推行，集体经济在多数农村已经名存实亡，随着农村各级卫生机构的市场化，农村医务人员不断减少和流失，合作医疗逐渐衰落。1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛减至5%。1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。1993年，中共中央做出“发展和完善农村合作医疗制度”的决定。1994年，全国7个省147个县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。之后的几年，中央再次颁布多项决定来支持农村合作医疗的恢复。在党中央、国务院的努力下，农村合作医疗制度在一定程度上得到了恢复与发展。1996年，第一次全国卫生工作会议明确了“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的新时期卫生工作方针。1997年达到了所谓的医疗制度的高潮时期，但合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%。之后，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是在构建和谐社会的主旋律下，在建设社会主义新农村的倡导下，在原有合作医疗制度基础上提出并发展起来的。2002年，国家发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，从农村经济社会发展实际出发，深化农村卫生体制机制改革，将卫生投入重点向农村倾斜，满足农民群众不同层次的医疗卫生需求。
2002年10月发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，逐步建立以大病统筹为主的 “新农合”。翌年1月，国务院转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，进一步确立了农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的原则。当时，每年的人均筹资标准只有30元，中央财政、地方财政和参保农民个人各负担10元，财政投入占2/3。“新农合”的首批试点在2003年7月启动。正如其名称中并无“保险”二字所显示，新农合的制度属性与城镇职工医保明显不同，并未采用国际通用的社会保障模式，资金来源主要是财政投入，福利色彩浓重。试点4年后，“新农合”从2007年起转为全面推进，一年之间全国参保农民增加了3.16亿人。至2008年，参保农民人数已经超过8亿人，完成了全覆盖。至此，“新农合”为农民基本医疗保障制度的地位得以确立。与此相应，“新农合”筹资水平也不断增长，实际人均筹资水平在2008年升至96元，增幅近63%，远高于此前数年的增速，筹资总规模达784.6亿元。
在2009年新一轮医改开始后，提出了要建立覆盖全民的基本医疗保障制度的总目标，“新农合”的筹资幅度急剧增加，至2012年，实际人均筹资水平已经达到约300元，筹资规模超过2 400亿元，其中超过八成来自财政投入。2013年，人均筹资水平增至340元，筹资超过2 700亿元，其筹资水平与城镇居民医保持平。“新农合”试行以来，随着系列措施的实施和规模的不断扩大，农民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障。但“新农合”本身还存在政府投入不足、筹资机制不够完善、法律建设滞后等一系列问题，不利于健康、可持续发展。伴随着覆盖面的不断扩大，“新农合”管理体制越来越多地受到诟病。
（五）中国城乡医保制度的最终统一
由于“新农合”属卫生部门管理，而城镇居民医保和城镇职工医保属人社部门管理，在大多数地方并行，两套经办机构、两套人马、三套信息系统。信息系统互不兼容，存在重复建设情况，导致大量重复参保。统计显示，城镇居民和“新农合”的重复参保约占总人口的10%，这无疑造成财政资金浪费。这种情况对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧医保基金财务危机的可能。此外，新医改以来，公立医院改革几无进展，基层医疗机构甚至出现“再行政化”趋势。卫生部门“一手托两家”（既管医院，又管医保）亦饱受质疑，这种安排使得博弈机制无法发挥效力。总之，由于历史原因和渐进式改革、梯次推进方式，我国医保制度出现了“三分格局”（制度分设、管理分割、资源分散）。这既是历史的局限性，也有其一定的必然性，不能苛责历史、苛责前人。但实事求是地说，“三分格局”既影响了制度的公平性，也使治理成本加大，治理绩效受损。2012年，党的十八大提出了整合城乡居民基本医保制度的要求，十八届三中全会又做了重申。随后，国务院的政府工作报告等文件进一步明确并排出了时间表。2018年，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进 “三医联动”改革，更好保障病有所医，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，国家医疗保障局正式挂牌成立，作为国务院直属机构。此举彻底打破了我国医疗保障城乡分割、群体分割的体制性障碍，为解决医保制度碎片化问题铺平了道路。我国基本医疗保险城乡分割“二元结构”到此终结，中国医疗保障向着更加公平可持续的目标迈出了关键一步。中国城乡医保制度终于进入了最终统一的新时代。