中医药治疗骨髓异常增生综合征的思路与方法
摘要
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一组异质性后天性克隆型疾病，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血以及恶性转化危险性增高［1］。其主要临床表现为贫血、感染和出血，可伴有肝脾肿大［2］。
中医学对本病虽无专门论述，但依据其临床表现及证候演变，可归属于“虚劳”“髓劳”等范畴。其病因有内因、外因、不内外因三端。内因多由先天禀赋不足，邪毒内蕴骨髓，或后天调养失宜，脏腑气血亏虚；外因为邪毒乘虚侵袭，伤及气血骨髓；不内外因为理化药毒伤体，邪毒直中骨髓。发病机理为邪毒伤及骨髓，血液生化乏源，脏腑失其滋养，气血阴阳失调，各种变证丛生。目前常用的药物尚不能治愈本病，大量临床实践证明，以中医药为主治疗本病，对改善临床症状、提高生活质量及延缓其转化为白血病，有着确切的疗效［3］。根据其发病特点，临床特征及病机的演变，结合现代医学分型及实验检查所见，本病可分为初、中、末三期进行辨证，并分别选用自拟虚劳系列方进行治疗。
1.病因病机
MDS之病因，有内因、外因、不内外因三端。内因多由先天禀赋不足，邪毒内蕴骨髓，或后天调养失宜，脏腑气血亏虚；外因为邪毒乘虚侵袭，伤及气血骨髓；不内外因为理化药毒伤体，邪毒直中骨髓。
其发病机理为邪毒伤及骨髓，血液生化乏源，脏腑失其滋养，气血阴阳失调，各种变证丛生。或因阴精受损，内热熏蒸，灼伤脉络，迫血妄行，加之病久耗气伤血，血失统摄，形成各种出血；或因正气虚弱，卫外不固，六淫或疫毒之邪外感，营血热炽而见高热持久不退；或因热灼津液，煎熬为痰，病程日久，气血更虚，因虚生瘀，痰瘀互结，脉络瘀阻，形成癥块或瘰疬痰核。
1.1先天禀赋不足邪毒自内而生
肾为先天之本，精血之脏，血之源头，藏精而主骨生髓；精能生髓，髓可化血，精髓乃血液生化之源。父母罹患疾病，精血亏虚，六淫或疫毒之邪外袭，遗毒于胎；或孕妇失于调摄，恣食辛辣炙煿及肥甘厚味，或乱服药石，或郁怒悲思过度，五志化火，皆致邪毒自内而生，变生胎毒，遗于胎儿，传于下代，蕴而待发。致生之后，及至长大，或因劳倦过度，或因情志不舒，或因外邪感触，乃发本病。尤其是年高之人，肾精亏虚，气血不足，卫外力弱，阴阳失调，则更易罹患斯病。
1.2后天调养失宜邪毒乘虚侵袭
脾胃为后天之本，气血生化之源。后天饮食失调，生血原料匮乏；或患脾胃疾病，久病缠绵未愈；或操劳过度，劳伤心脾；或情志不畅，肝气犯脾，皆可损伤中焦脾胃，生化乏源，气血更虚，而致本病发作，或使病情加剧。亦可因调摄不固，六淫或疫毒之邪外袭；或久居有毒环境，或常触有害物品，或乱服毒性药物，均可使邪毒直中骨髓，波及气血，殃及五脏，因时日久，亦可引起或诱发本病。
2.病性病期
MDS主要致病因素为邪毒，五脏六腑气血亏虚是其发病的基础；主要病变部位在骨髓，波及气血，涉及五脏六腑。疾病性质属于本虚标实、虚实夹杂，邪毒之邪实及血虚之正虚贯穿于疾病始末；瘀血作为一种病理产物，亦可见于整个疾病过程中。本病之本虚中又有气虚、血虚、阴虚、阳虚之分，更有气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚、阳虚血脱之别，但以血虚为主；邪实中又有邪毒、热毒、瘀血、痰浊之分，更有毒热蕴结、毒夹瘀血、瘀而化热、痰瘀交阻等变证，但以邪毒为主，瘀血次之。
本病经治疗后，邪毒由盛转衰，正气渐复，病情可以缓解；但由于邪毒未尽，当正气内虚时，常可复发，反复发作，则易发生多种变证。根据细胞形态学特点，FAB协作组将MDS分为5个亚型［4］：①难治性贫血（RA）；②难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RARS）；③难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；④转变中的难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB-t）；⑤慢性粒单核细胞白血病（CMML）。
由于MDS临床见症多端，截至目前，中医对其辨证分型尚未取得统一，但根据其发病特点，临床特征及病机的演变，结合现代医学分型及实验检查所见，本病可分为初期、中期、末期三期进行辨证论治。
2.1初期
MDS患者，一般起病多缓慢，大多数是以乏力气短、头晕心悸、面色苍白等气血两虚症状而就诊。询问病史，约有半数以上出现上述症状已达一年以上，且乏力气怯之气虚症状最早出现，继之出现头晕、心悸、面色苍白诸症，且常易伴发热、咳嗽等外感症状，少数可伴有不同程度的出血。疾病初期，当以正虚为主；正虚之中，又以气虚为先，特别是缘先天禀赋不足所致者，其气虚之象则更易显现。气虚日久，则血无气以生，故血随之而虚，而呈气血两虚。由此可见，此期之本虚，多有由气虚→血虚→气血两虚的演变过程，但诸虚之象多不显著。
由于具有先天不足，邪毒内生，蕴而待发；或后天失养，邪毒侵袭，或邪毒直中等特点，故疾病初期，即有邪毒，但多不著。又因其起病缓慢，因虚生瘀，故作为标实之瘀血，在此期亦可出现，但亦不著。此期主要表现为邪毒内蕴，气血亏虚，以虚为主，虚中夹实。病情特点是正虚邪不盛，多见于RA及RARS型。
2.2中期
随着MDS病情的发展，疾病中期，其邪正交争、虚实夹杂之征象更加明显。一方面，由于机体正气虚弱，气血不足，正不胜邪，致使邪毒蕴而发作；卫外不固，易使邪毒有可乘之机，或外袭，或直中，而使邪毒更著，疾病加重。另一方面，由于邪毒或蕴而发作，或外袭，或直中，直接损伤骨髓，耗气伤血，致使脏腑气血更虚，五脏阴阳虚损，虚象更显。此期之本虚，多有由气血两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚→阴阳两虚的演变过程。其阴虚多与肝、肾两脏有关；阳虚主要表现在脾、肾两脏；而阴阳两虚则涉及五脏六腑。此期主要表现为邪毒已盛，脏腑阴阳气血亏虚，虚实夹杂。病情特点是正虚邪实，多见于RA、RARS及RAEB型。
2.3末期
由于失治误治等因素，致使MDS病情进一步发展，疾病后期，邪毒更加炽盛，气血生化之源枯竭，脏腑阴阳虚衰，在阴阳两虚的基础上，又会出现阳微阴竭、亡阴亡阳等危候，以及毒热蕴结、热迫血行、痰瘀交阻等诸多变证。此期主要表现为邪毒炽盛，气血阴阳衰竭，且虚无纯虚，实无纯实。病情特点是正衰邪炽，多见于RAEB及RAEB-t型，以及其他各型有严重合并症者。
3.辨证论治
3.1初期：邪毒内蕴气血亏虚
此期病情相对轻浅，经合理治疗，常可有效控制病情发展。症状：以气虚为主者，多见神疲乏力，呼吸气短，语言低微，少气懒言，纳谷少馨，或见面色㿠白，头晕目眩，心悸自汗，舌质淡，边有齿痕，脉虚细无力。以血虚为主者，多见面色无华或萎黄，口唇爪甲色淡，头晕目眩，心悸，失眠，手足发麻，女子月经量少，愆期，甚则经闭，舌质淡，脉沉细无力。兼见以上两种症状者，则为气血两虚。
病机分析：先天禀赋不足，精血亏虚，元气虚弱，邪毒自内而生，蕴而待发，损伤气机，气虚日久，生血无力，而致气血两虚；后天调养失宜，邪毒乘虚侵袭，或直中骨髓，耗气伤血，波及脏腑，脾胃受损，气血生化乏源，致使气血两虚之证加重而彰显。
治法：以扶正为主，兼清邪毒。用补气养血，清热解毒之法。
方药：虚劳补血解毒汤。
黄芪30g，党参15g，当归15g，熟地黄15g，白芍10g，川芎10g，茯苓10g，炒白术10g，阿胶10g（烊化），鸡血藤10g，大青叶15g，墓头回15g，白花蛇舌草15g，龙葵10g，炙甘草10g。
方药分析：方中黄芪补气以生血；当归、熟地黄、白芍、阿胶滋补阴血；鸡血藤、川芎补血活血，生新防瘀；党参、茯苓、炒白术健脾益气；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热解毒，凉血止血；炙甘草健脾和中，使补而不滞。诸药合用，祛邪不伤正，扶正不碍邪，补血不留瘀。
加减：若瘀血征象明显时，则以赤芍易白芍，并可选用当归尾以补血活血，酌加丹参、莪术以加强活血化瘀；兼见出血明显者，去川芎，加仙鹤草、旱莲草、紫草以凉血止血；兼发热咳嗽者，加金银花、连翘、生石膏、竹沥以清热解毒，清泄肺热。
临证体会：此期若单用补血，则取效不显；若合以补气生血之品，则取效明显，且补气宜在补血之先。方中黄芪用量宜大，以无形而生有形。纯用补益气血，则易助长邪毒。故须在补气养血的基础上适量加用清热解毒之品，方中大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵四味，经多年观察，用治血病之邪毒效显，故多用之。
3.2中期：邪毒已盛阴阳亏虚
此期病情相对较重，经有效治疗，疾病可获好转，多能回转至气血两虚阶段；亦可减少或延缓恶化。某些情况下还应配合西药治疗。
3.2.1邪毒已盛肝肾阴虚
症状：面色萎黄或㿠白，唇甲色淡，头晕目眩，心悸气短，倦怠乏力，腰膝痠软，少寐多梦，颧红咽干，五心烦热，低热盗汗，或腹部癥块，或颈旁瘰疬，或伴肌衄、齿衄、鼻衄，舌尖红，苔少，脉细数。
病机分析：邪毒内蕴骨髓日久，或邪毒外袭或直中，耗伤精血，气血更虚，阴精亏耗，脏腑虚损，肝肾阴虚，内热熏蒸，或虚火上炎，迫血妄行；或久虚则瘀，瘀血阻滞，结于胁下；或痰瘀互结，聚于颈旁，致生斯证。
治法：扶正祛邪，标本同治。用滋补肝肾，清热解毒之法。
方药：虚劳滋阴解毒汤。
生晒参15g（另煎），山茱萸30g，当归10g，熟地黄15g，醋炙鳖甲10g（先煎），枸杞10g，女贞子10g，旱莲草10g，阿胶10g（烊化），炒白术10g，大青叶20g，墓头回20g，白花蛇舌草20g，龙葵15g，炙甘草10g。
方药分析：方中生晒参益气养阴；山茱萸、枸杞、女贞子、旱莲草补益肝肾之阴以养血；醋炙鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；熟地黄降相火，益精血；当归、阿胶滋补阴血；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热解毒，凉血止血；炒白术、炙甘草健脾益气和中。诸药合用，滋阴而不滋腻，寒凉不伤脾胃。
加减：若发热甚者，加生石膏、知母、栀子、黄芩以加强清热解毒；出血明显者，加仙鹤草、牡丹皮、赤芍以凉血止血；腹部癥块及颈旁瘰疬明显者，加生牡蛎、莪术、夏枯草以化痰活血，软坚散结。
临证体会：此期若一味滋阴，则易助邪为患；盲目清热解毒，则有伤正之虞。故宜祛邪扶正并用。方中大剂山茱萸填精补髓，以滋化源；选用益气养阴见长的生晒参，以补气生血，补而不燥；且清热解毒之品用量宜大，以控病势。
3.2.2邪毒已盛脾肾阳虚(https://www.daowen.com)
症状：面色㿠白无华，形寒肢冷，心悸气短，头晕乏力，腰膝痠软，小便清长，大便溏薄，男子遗精、阳痿，女子月经量少或不调，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。
病机分析：邪毒入体，病程日久，气血更伤，阴病及阳；脾阳虚则不能运化，致使气血更虚；气不足而阳继虚，阳虚生内寒；肾阳虚而上不能蒸煦脾阳，致令脾阳虚而健运失职，终致脾肾阳虚。
治法：扶正祛邪，标本同治。用温肾健脾，清热解毒之法。
方药：虚劳温阳解毒汤。
红力参10g（另煎），鸡血藤30g，当归10g，熟地黄15g，鹿角胶10g（烊化），炙附子10g（先煎），肉桂10g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，山茱萸10g，大青叶20g，墓头回20g，白花蛇舌草20g，龙葵10g，炙甘草10g。
方药分析：方中红力参大补元气，复脉固脱，益气摄血；鸡血藤补血活血；鹿角胶、肉苁蓉温补肾阳，补益精血；炙附子、肉桂补火回阳，引火归元；菟丝子补阳益阴；当归、熟地黄、山茱萸养血滋阴，以阴中求阳；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热解毒，凉血止血；炙甘草益气和中。诸药合用，补阳而不燥，苦寒不伤中。
加减：若邪毒较盛者，加莪术、半枝莲、虎杖、金银花以加强清热解毒；兼见出血者，加仙鹤草、旱莲草、紫草、茜草以凉血止血；胁下痞块者，加醋炙鳖甲、生牡蛎、夏枯草以化痰活血，软坚散结。
临证体会：此期若一味补阳，一则易助火势，恐有出血之虞；二则更耗阴血，易致阴阳两虚，出现危候。故宜酌加滋阴养血之品，以阴中求阳。方中鸡血藤苦甘性温，既能活血，又能补血，补血而不留瘀，故用量宜大；红力参既补元气，又能固脱，更能防止出血；再加大剂清热解毒之品，以攻补兼施。
3.3末期：邪毒炽盛脏腑虚衰
此期病情危重，并发症多，部分患者经及时合理的治疗，可回转至肝肾阴虚或脾肾阳虚阶段，但多数患者仍需配合以西医之抗感染、输血及对症支持治疗［5］，甚至化疗，方可逆转病势。
3.3.1邪毒炽盛营血热燔
症状：壮热，烦渴，喜冷饮，热不为汗解，头痛头晕，形体憔悴，气短懒言，或兼口舌生疮，咽痛音哑，肛周疼痛，便秘溲赤，脘腹胀满，或有衄血、尿血、便血，甚者神昏谵语，舌质偏红或红绛，苔黄厚腻或无苔，脉虚大或弦滑而数。
病机分析：病至末期，邪毒炽盛，气血更耗，脏腑虚损，卫外不固，外邪或疫毒之邪入侵，营血热燔，则壮热不退，且不为汗解；热毒内攻，则咽痛音哑，肛周疼痛，便秘溲赤；热迫血行，则出血、神昏等变证丛生。
治法：以祛邪为主，兼用扶正。用清热败毒，凉血养阴之法。
方药：虚劳败毒清热汤。
水牛角30g（先煎），生石膏30g（先煎），知母20g，生地黄20g，牡丹皮10g，赤芍10g，连翘15g，栀子10g，黄芩10g，紫草15g，大青叶20g，墓头回20g，白花蛇舌草20g，龙葵10g，甘草10g。
方解：方中水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草清营凉血；生石膏、知母清热养阴；连翘、栀子、黄芩泻火解毒；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热败毒，凉血止血；甘草解毒和中。
加减：若出血甚者，另吞服三七粉或中成药云南白药以加强止血；神昏谵语者，可选择应用中成药“凉开三宝”，以开窍醒神。
临证体会：MDS之发热，可见于疾病任何一期，多缘邪毒伤髓，化热生火；或耗气伤血，卫外不固，时邪外袭，正邪相争所致。特别是病至晚期者，多见邪热鸱张而壮热不退，若不及时救治，往往危及生命。此期虽五脏阴阳气血虚衰，但因邪毒鸱张，营血热燔，病势较急，故宜以祛邪为主，急则治其标，待热退身凉之后，再用扶正祛邪。方中水牛角、生石膏用量宜大，以气营两清，凉血救阴。
3.3.2邪毒炽盛痰瘀互结
症状；面色萎黄，头晕眼花，心悸失眠，乏力气短，消瘦纳差，或颈旁、腋下、胯腹等处瘰疬痰核，或胁下痞块坚硬胀满，或胸闷骨痛如针刺，或伴鼻衄、肌衄，舌质黯淡，或有瘀点瘀斑，苔厚腻，脉细涩。
病机分析：气血虚弱之体，邪毒内蕴日久，势必化热生火，热灼津液，煎熬为痰；病程日久，毒蕴血瘀，因虚生瘀，痰瘀交阻，或滞于胸部、胁下，或结于颈旁、腋下、胯腹，乃发痞块或瘰疬痰核。
治法：祛邪扶正，标本同治。用清热败毒，化痰活血之法。
方药：虚劳败毒消癥汤。
醋炙鳖甲15g（先煎），生牡蛎20g（先煎），丹参20g，黄芪20g，当归尾15g，桃仁10g，红花10g，莪术10g，夏枯草15g，鸡血藤10g，大青叶20g，白花蛇舌草20g，墓头回20g，龙葵15g，甘草10g。
方药分析：方中醋炙鳖甲软坚散结；生牡蛎、夏枯草化痰软坚；黄芪益气生血；丹参、当归尾、鸡血藤活血养血；桃仁、红花、莪术活血化瘀；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热败毒，凉血止血；甘草解毒和中。
加减：若出血症状明显时，加仙鹤草、旱莲草、紫草以凉血止血；伴发热者，加生石膏、知母、水牛角以养阴清热凉血；亦可加服中成药鳖甲煎丸（《金匮要略》方）。
临证体会：痰瘀互结可见于疾病任何一期，但以末期最为多见，症状亦重。故无论何期，若有痰瘀互结征象时，均可以本方加减化裁。由于病至末期，邪毒炽盛，五脏虚衰，故治疗时应标本兼顾，祛邪扶正，而不能一味祛邪，以防更伤气血。方中醋炙鳖甲、生牡蛎、丹参三药用量宜大，以祛瘀化痰，软坚消癥。
3.3.3脏腑虚衰血不循经
症状：面色萎黄或㿠白，形体憔悴，消瘦乏力，头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，或鼻衄、肌衄，或吐血，或尿血、便血，妇人月经量多，甚或崩漏不止，舌质淡，苔薄，脉细弱。
病机分析：病至末期，邪毒炽盛，五脏虚极，气虚无力统血，阳虚无力固摄，或阴虚火旺，热迫血行，均可引发出血，或使原有出血症状加重，甚至出现阳虚血脱等危候。
治法：以扶正为主，兼用祛邪。用益气养血，凉血止血之法。
方药：虚劳败毒摄血汤。
黄芪30g，当归20g，党参20g，阿胶10g（烊化），山茱萸10g，三七粉3g（冲服），仙鹤草20g，生地黄15g，鸡血藤10g，大青叶20g，墓头回20g，白花蛇舌草20g，龙葵10g，炙甘草10g。
方药分析：方中黄芪、党参益气补血；当归、阿胶补血止血；仙鹤草、山茱萸收敛止血；生地黄凉血止血；三七粉活血止血；鸡血藤养血活血止血；大青叶、白花蛇舌草、龙葵清热败毒；墓头回清热解毒，凉血止血；炙甘草益气和中。
加减：若出血伴发热者，加水牛角、牡丹皮、生石膏以清热泻火，凉血止血；有阴虚火旺之证者，加紫草、旱莲草、龟板胶以滋阴降火止血；瘀血征象明显者，加茜草、赤芍、牡丹皮以化瘀止血。
临证体会：本病之任何一期，均可出现出血见症，特别是病至晚期，脏腑虚极，血失统摄，往往出血量大，部位多，症状重，故急当以止血为第一要务，血止之后或出血减轻后再治其本。方中黄芪、党参用量宜大，以益气摄血，并防气随血脱。
参考文献
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［2］邓成珊，周霭祥.当代中西医结合血液病学［M］.北京：中国医药科技出版社，1997：220-234.
［3］夏小军，段赟.中医学对骨髓增生异常综合征的认识及辨治策略［J］.新中医，2013，45（12）：14.
［4］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.第3版.北京：科学出版社，2007：158.
［5］梁曦，王芳，白丽君.裴正学教授中西医结合治疗MDS经验［J］.甘肃中医，2010，23（5）：13.
（刊登于《西部中医药》2015年第28卷第10期，夏小军、段赟 作）