中医药治疗多发性骨髓瘤的思路与方法
摘要
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），是常见的造血系统恶性肿瘤，因浆细胞恶性增生，浸润骨髓和髓外组织，产生大量异常单株免疫球蛋白（Ig）和轻链；临床表现为骨痛、骨质破坏和病理性骨折、贫血、高钙血症、高黏滞综合征及肾功能不全等［1］。中国尚无MM发病率的确切流行病学资料，一般估计与周边的东南亚和日本的发病率相近，约为1/10万［2］，中国医学科学院报道的MM发病高峰年龄为55～65岁，男女之比为2.35∶1［3］。
多发性骨髓瘤属中医“骨痹”范畴。其发病是由于脏腑经络失调，阴阳气血亏损，气机阻滞，痰瘀互结，热毒内蕴所致。其病位在骨，病本在肾，为本虚标实之证；以五脏亏虚为本，气滞、痰阻、血瘀、毒结为标；早期以邪实为主，后期以本虚为主。辨证为肝肾阴虚、气血两虚、热毒炽盛、痰毒瘀阻、脾肾阳虚五型，分别选用自拟骨痹系列方进行治疗。临证还应注重证候特征辨证，以培本固肾为根本治疗大法，同时勿忘邪毒及瘀血为患。现结合临床诊疗经验，就MM的诊疗小结如下。
1.病因病机
MM的发病是由于脏腑经络失调，阴阳气血亏损，气机阻滞，痰瘀互结，热毒内蕴所致。其病位在骨，病本在肾，为本虚标实之证；以五脏亏虚为本，气滞、痰阻、血瘀、毒结为标；早期以邪实为主，后期以本虚为主。
1.1禀赋薄弱精气亏虚
先天禀赋薄弱，肾气亏虚，不能化精生髓，而致精气亏虚，易为外邪所伤，或因七情内伤，更耗精气，邪毒侵入骨髓，气血运行不畅，瘀毒内结，发为本病。
1.2后天失调瘀毒内阻
后天失于调理，或烦劳过度，伤及肝肾；或思虑过度，损伤心脾；或饮食不节，湿热内蕴；或情志怫郁，皆可损及五脏，阴阳失调；邪毒内侵，潜伏经络，阻碍气机运行，致使瘀自内生；瘀毒内阻，深达骨髓，发为本病。
1.3久病体虚邪毒外袭
素有沉疴痼疾，久病体质虚弱，五脏功能失调，邪毒乘虚而入，内搏于骨，深入骨髓，正邪交争，正虚邪盛，乃发本病。
1.4痰瘀交阻热毒蕴结
久病属痰，久病多瘀，久虚致瘀，或脾虚失运，痰浊内生，痰瘀化火；或心气不足，推血无力，血行受阻，皆致痰瘀交阻，热毒蕴结，而发本病。
2.辨证论治
由于MM证属本虚标实，病位在骨，病本在肾，以邪毒内犯骨髓，出现气滞血瘀、痰瘀交阻、毒瘀互结、痰阻血热等病理变化为标，故治疗当以补虚治本为主，活血化瘀、化痰散结、清热解毒、疏肝泄热等治疗为标的原则。
2.1肝肾阴虚
症状：骨骼疼痛，腰膝痠痛不止，肢体屈伸不利，头晕耳鸣，低热盗汗，骨蒸潮热，五心烦热，口渴咽干，舌质黯红或有瘀斑，苔少，脉弦细数。
病机分析：素体不足或中老年人，劳欲过度，耗伤阴血，致肝肾阴虚，筋骨失养，则发骨痛，举止无力，腰膝痠痛不已；阴虚生内热，则午后潮热盗汗，骨蒸，五心烦热，口渴咽干；精血亏损，不能上荣，则头晕耳鸣。舌质黯红或有瘀斑，苔少，脉弦细数均为阴虚内热兼有瘀阻之象。
治法：滋补肝肾，活络止痛。
方药：骨痹滋补肝肾汤。
熟地黄15g，山茱萸15g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞15g，山药15g，麦门冬15g，怀牛膝12g，杜仲12g，鸡血藤15g，虎杖20g，大青叶15g，黄柏10g，甘草6g。
方药分析：方中熟地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草、枸杞滋补肝肾之阴；杜仲补益肝肾，强壮筋骨；麦门冬养阴生津；怀牛膝活血散瘀止痛，兼能清热解毒；鸡血藤养血活血，舒筋止痛；虎杖清热解毒，散瘀定痛；大青叶清热解毒凉血；黄柏清热泻火解毒；山药补肾生津，补脾益胃，以防它药伤中。
加减：若阴虚症状较甚者，加生晒参以益气养阴；阴虚火旺症状明显者，加龟板胶、知母、生地黄以滋阴清热；伴血虚者，加当归、白芍、龙眼肉以滋补阴血；瘀血征象明显者，加丹参、莪术、红花以活血祛瘀；疼痛症状明显者，加木瓜、川断、桑寄生以强筋壮骨止痛。
2.2气血两虚
症状：筋骨疼痛，绵绵不止，遇劳加剧，面色苍白，头晕目眩，神倦乏力，心悸气短，自汗，或皮下瘀点瘀斑，舌质胖，苔薄白或少苔，脉沉细无力。
病机分析：劳倦内伤，失血过多，或久病体虚，气血暗耗，脾肾亏虚，生化无力，气虚血亏，骨失濡养，则筋骨疼痛，绵绵不止；劳累则更耗气血，故遇劳加剧；血不上荣，则面色苍白；气血不能上奉于脑，清阳不升，故头晕目眩；血少气弱，不能滋养心神血脉，则神倦乏力，心悸气短，汗出；气血虚弱，摄血无力，血溢脉外，则皮下瘀点瘀斑。舌质淡体胖，苔薄白或少苔，脉沉细无力均为气血不足之象。
治法：益气养血，兼清毒瘀。
方药：骨痹益气养血汤。
黄芪30g，人参15g（另煎），当归15g，阿胶10g（烊化），熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，炒白术10g，鸡血藤15g，虎杖15g，怀牛膝12g，大青叶20g，炙甘草10g。
方药分析：方中人参大补元气；黄芪补气生血；当归、阿胶、熟地黄、山茱萸滋补阴血，益肾填精；山药、炒白术健脾益气；鸡血藤养血活血，舒筋止痛；怀牛膝补肝肾，强筋骨，活血止痛；虎杖清热解毒，活血通络；大青叶清热解毒，凉血消斑；炙甘草益气和中。
加减：若兼阴虚者，人参易生晒参，加女贞子、旱莲草以益气养阴，补益肝肾；兼阳虚者，人参易红力参，加炙附子、桂枝、仙灵脾以温肾壮阳；瘀血征象明显者，加丹参、莪术、郁金以活血化瘀，行气止痛；疼痛症状明显者，加木瓜、川续断、桑寄生以强筋壮骨止痛；伴发出血者，加仙鹤草、墓头回、茜草以凉血活血止血。
2.3热毒炽盛
症状：骨痛剧烈不止，烦躁不安，高热神昏，心悸气促，胸胁疼痛，或咳吐黄痰，口渴引冷，或齿鼻衄血，肌肤发斑，舌质深红或绛，苔黄厚腻或无苔，脉虚大而数。
病机分析：机体正气虚弱，邪毒乘虚而入，郁而化火，热毒炽盛，扰乱神明，轻则烦躁不安，甚则高热神昏；邪毒蕴结，瘀阻经络气血，不通则痛，故骨痛剧烈不止，或胸胁疼痛；热毒聚液为痰，故咳吐黄痰；热盛伤津，则口渴引冷；热盛迫血妄行，故齿鼻衄血，或肌肤发斑。舌质红绛，苔黄厚腻或无苔，脉虚大而数均为热毒炽盛、虚中夹实之象。(https://www.daowen.com)
治法：清热败毒，凉血散瘀。
方药：骨痹清热败毒汤。
水牛角30g（先煎），生石膏30g（先煎），知母20g，生地黄15g，牡丹皮15g，黄芩10g，连翘15g，大青叶20g，玄参15g，虎杖20g，鸡血藤15g，怀牛膝10g，甘草10g。
方药分析：方中水牛角、生地黄、牡丹皮、大青叶清热解毒，凉血止血；生石膏、知母、玄参清热养阴；黄芩、连翘清热解毒泻火；虎杖清热解毒活血；鸡血藤养血活血，舒筋止痛；怀牛膝补肾健骨，活血止痛；甘草解毒和中。
加减：若神昏谵语者，可选择应用中成药“凉开三宝”，或用中成药清开灵注射液静脉滴注，以开窍醒神；出血症状明显者，加仙鹤草、三七、墓头回、赤芍以凉血活血止血，或加服中成药云南白药以止血化瘀；骨痛剧烈难忍者，加乳香、没药、延胡索以活血化瘀止痛；阴伤口渴明显者，加麦门冬、天花粉以养阴生津止渴；咳吐黄痰明显者，加鱼腥草、竹沥以清肺止咳化痰。
2.4痰毒瘀阻
症状：腰背四肢剧痛，固定不移，拒按，或兼头痛，胸胁疼痛，痛处有大小不等的肿块，或胁下癥块，面色苍黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满疼痛，纳食不佳，舌质淡紫或有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦滑或沉细涩。
病机分析：正虚日久，气血津液运行无力，邪毒与之搏结，滋生痰浊，或成败血，痰毒瘀结，阻遏气机，结于腰背胸胁四肢等处，则局部疼痛拒按，痛处有大小不等之肿块，固定不移；痰瘀交阻，结于脘腹，聚于胁下，则脘腹胀满疼痛，纳食不佳，久则胁下形成癥块；中焦受阻，脾失健运，气血生化乏源，加之痰毒瘀阻骨髓，精血生化无力，则致气血更虚，不能充养荣润，故面色苍黄而黯，倦怠乏力。舌质淡紫或有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦滑或沉细涩均为痰毒瘀阻，气血衰微之征。
治法：涤痰散结，化瘀解毒。
方药：骨痹涤痰化瘀汤。
生牡蛎30g（先煎），丹参20g，炙半夏15g，浙贝母15g，玄参15g，莪术15g，枳壳10g，夏枯草15g，鸡血藤15g，虎杖15g，大青叶15g，延胡索12g，山楂10g，桂枝6g。
方药分析：方中生牡蛎、浙贝母、玄参清润化痰，软坚散结；炙半夏燥湿化痰；夏枯草清热解毒，化痰软坚；丹参、鸡血藤活血补血；莪术活血化瘀，软坚散结；枳壳、延胡索行气活血止痛；虎杖清热解毒，通络消癥；大青叶清热解毒，凉血止血；桂枝温阳化血活血；山楂活血消食和中。
加减：若痰瘀互结，伤及气阴者，加黄芪、党参、沙参、麦门冬以益气养阴；血虚症状明显者，加熟地黄、阿胶以滋补阴血；纳差者，加神曲、炒麦芽以健胃消食；瘰疬痰核明显者，加昆布、海藻、胆南星以化痰消肿，软坚散结；胁下癥块肿大明显者，可加服中成药鳖甲煎丸（《金匮要略》）以活血消癥，消补兼施。
2.5脾肾阳虚
症状：腰膝痠软疼痛，骨痛或有包块，面色苍白无华，形寒肢冷，神疲乏力，小便清长，大便溏薄，四肢浮肿，或心悸气短，气喘不能平卧，舌质淡体胖，苔薄或白滑，脉沉细。
病机分析：患病日久，脾肾阳气更虚，不能温通血脉，寒凝气滞，瘀血闭阻，则骨痛或有包块；阳不化气，水湿不运，则四肢浮肿；阳虚失于温煦，则面色苍白无华，形寒肢冷，神疲乏力，腰膝痠软，小便清长，大便溏薄；阳虚水泛，上凌于心，则心悸气短，或气喘不能平卧。舌质淡体胖，苔薄或白滑，脉沉细均为脾肾阳虚或兼有水湿之象。
治法：温补脾肾，益气养血。
方药：骨痹温补脾肾汤。
炙附子10g，桂枝6g，黄芪20g，党参15g，当归15g，炒白术10g，菟丝子15g，仙灵脾15g，山茱萸15g，枸杞15g，鸡血藤15g，怀牛膝10g，大青叶15g，炙甘草10g。
方药分析：方中炙附子补火助阳，散寒止痛；桂枝温阳化血，活血利水；黄芪、党参、炒白术健脾益气行水；菟丝子、仙灵脾温补肾阳；山茱萸、枸杞滋补肾阴，以阴中求阳；当归补血和血；鸡血藤养血活血；怀牛膝补肾活血，强筋健骨；大青叶清热解毒凉血；炙甘草健脾和中。
加减：若骨痛症状明显者，加乳香、没药、延胡索以行气活血，舒筋止痛；浮肿明显者，加茯苓、猪苓、泽泻以利水消肿；大便溏稀者，加砂仁、肉豆蔻以温脾止泻；畏寒肢冷明显者，去桂枝，加肉桂、干姜以温阳散寒；兼恶心呕吐者，加大黄、陈皮、竹茹以化浊降逆止呕；气喘不能平卧者，加五味子、蛤蚧、补骨脂以补肾纳气，降逆平喘。
3.体会
3.1应注重证候特征辨证
MM的病因各异，病变机理复杂，临床可有多种辨证类型，其证候亦随辨证分型不同而有不同的表现。疾病初期，病程较短者多为肝肾阴虚，或阴虚夹瘀，少数病例可表现为气血两虚，或热毒炽盛；病程日久，气血两虚，脾肾亏损，痰浊与邪毒胶固，则以痰毒瘀阻、气血两虚、肾精亏损为多见；后期可出现阴阳两虚。由于本病证属本虚标实，临证所见，各辨证分型之间可以互相重叠及相互转化，同一患者也不可能自始至终表现为一种类型，而是随着病情的变化，各型之间可互相转化。因此，临证必须灵活掌握MM疾病的证候特征及证型演变规律，抓住主要矛盾，分清邪正消长变化情况，而施以不同的治法。
3.2培本固肾为根本大法
本病病位在骨，病本在肾。肾阴不足，毒蕴骨髓，致气血亏虚，肝失所养，肝肾亏损；肾阳虚弱，脾失温煦，气血精微失其化源，而见脾肾俱损。故临证治疗时首当治肾，以培本固肾为根本治疗大法，根据其阴虚、阳虚之不同，分别采用补益肝肾、填精益髓，温补脾肾、补养气血等法。然本病往往虚无纯虚，实无纯实，临证常多种证候夹杂，虚实兼见。此时若一味补虚，则会助邪为患；一昧攻邪，则正气更伤，气血津液难复。故临证治疗须谨察病机，当出现热毒炽盛或痰瘀互结等标实之证时，则应在清热解毒、活血化瘀、化痰散结的基础上，酌加培本固肾之品，以攻补兼施，标本同治。
3.3勿忘邪毒及瘀血为患
中老年之体，肾精亏损，气血阴阳生化不足，正气虚弱，卫外不固，外邪易乘虚而入，深传至骨，邪毒痰浊阻闭，血行不畅，毒瘀互结，而致本病发作。病深日久，正气更虚，极易复感外邪，而出现本虚标实的热毒炽盛，或致气血更耗，阴阳俱虚；瘀血作为一种病理产物，反过来又会成为一种病因，阻闭经脉，新血不生，进一步加重气血阴精之耗损，致使病情加重，缠绵难愈。故在治疗时必须时时注意邪毒及瘀血为患，而分别加用清热解毒及活血化瘀之品，确能减轻症状，提高疗效。清热解毒常选用大青叶、半枝莲、白花蛇舌草、败酱草等品；活血化瘀常选用丹参、牛膝、莪术、鸡血藤等品；而具有活血定痛、清热利湿解毒之功的虎杖，为余临证所常用，且用量宜大。
参考文献
［1］蒋楠，甘欣锦.中医辨治多发性骨髓瘤的体会［J］.甘肃中医，2005，18（1）：7.
［2］邱录贵.多发性骨髓瘤的发病与国人特点［J］.中国实用内科，2006，26（12）：886.
［3］陈文明，黄晓军，李娟.多发性骨髓瘤——现状与进展［M］.北京：人民军医出版社，2010：1.
（刊登于《西部中医药》2015年第28卷第12期，夏小军、段赟 作）