中医药治疗白细胞减少症的思路与方法
摘要
白细胞减少症是一组由不同病因导致的外周血白细胞计数持续低于正常（4×109/L）的综合征［1］。其临床一般呈慢性过程，少数可无症状而在体检时才发现；多数有乏力、头晕、精神萎靡、食欲减退、记忆力减退、心慌，或见低热等症状，有的病人可反复感染，如口腔炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等，常反复发作而又不易治愈；但有的病人却无反复感染的表现。
白细胞减少症属祖国医学“虚劳”“虚损”“温病”等范畴［2-3］。其发病是由于先天禀赋不足，体质虚弱；后天失于调理，耗伤气血所致。疾病乏源于脾，病本于肾；肾与脾的虚损是本病发病之关键。病久不愈可出现毒热入血、热毒败血等病机变化；虚、瘀、热是其主要病理表现；阴、阳、气、血亏损是其主要病机演变的特点。临床辨证为气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、正虚血瘀四型，分别采用自拟升白系列方进行治疗。同时应注意辨证论治，审证求因；调补脾肾，以治其本；气血互生，阴阳互根；活血化瘀，贯穿始终；擅用诸参，活用人参；顾护胃气，健脾调中六点。
1.病因病机
中医理论认为，白细胞减少症常由先天禀赋不足，体质虚弱；后天失于调理，耗伤气血；或劳倦过度，损及五脏；或饮食不节，伤及脾胃；或大病久病之后体虚，感受四时不正之邪；或用药不当伤及正气，气血生化之源被抑；或理化邪毒伤及气血，骨髓生血功能受损而引发。疾病源于脾，病本于肾；先天之本肾与后天之本脾的虚损是本病发病之关键。病久不愈，则因虚生瘀，或因虚感邪，或正气不足，邪毒内生，可出现毒热入血、热毒败血等病机变化，故虚、瘀、热是其主要病理表现；阴、阳、气、血亏损是其主要病机演变的特点。凡以气血失调为主者，当以脾为主进行辨证；以阴阳盛衰为主者，则应以肾为主进行辨证。
1.1内因
1.1.1禀赋薄弱形气不足
男精女血结合，乃能受孕成胎。若父母不能谨守聚精养血之道，或恣情纵欲，或房室不节，均可损伤肾气，戕伐生机，暗耗精血；或母体受孕之后，饮食不节，损伤脾胃，精血无以生化，致使胎中失养，即生之后，及至长大，则脏腑不健，体质虚弱，且易为病邪所损，而发本病。亦如清代何炫《虚劳心传·虚证类》所云：“有童子患此者，则由先天禀受之不足，而禀于母气者尤多。”
1.1.2久病劳倦耗伤精血
后天失于调理，或忧思不解，或劳倦过度，损伤心脾，耗伤气血；或房劳过度，虚败精液，真元耗散，精髓不得滋化气血；或大病久病，失于调理，精血耗损，皆致脏腑功能失调，阴阳气血俱虚，而发本病。且病久不愈，脉络痹阻，正虚血瘀，致病无愈期。亦如清代程曦《诊家四要·病机约论》所云：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，意外过思则劳脾，遇事而忧则劳肺，色欲过度则劳肾。”
1.1.3饮食不节伤及脾胃
脾胃为后天之本，气血生化之源。饮食不节，或暴饮暴食，或嗜欲偏食，或饮酒过度，皆可损伤中焦脾胃；久则脾胃功能衰退，不能化生气血，致使气血亏虚，内不能调和五脏六腑，外不能洒陈营卫经脉，渐至表里俱虚，阴阳失调，乃发斯病。亦如清代唐大烈《吴医汇讲》引汪缵功“虚劳论”所云：“盖精生于谷，饮食多自能生血化精……若脾胃一弱，则饮食少而血不生，阴不能以配阳，而五脏齐损。”
1.2外因
1.2.1正气虚弱外感六淫
营卫不和之体，易感六淫之邪，时邪侵入机体，邪正交争日久，正虚邪进，营卫俱虚，脏腑气血功能失调，则发本病。若迁延失治，病邪久羁，正气更伤；或病邪入里，损及营血，伤及骨髓，生血之源被遏，终致病情加重，且缠绵难愈。亦如清代陈念祖《医学从众录·虚痨续论》所云：“虚痨之人，必有痰嗽，亦最多感冒。”
1.2.2用药不当脏腑损伤
素有痼疾需久服药者，药物蓄积；或长期服用有毒药物，或误服毒药，直接损伤气血；或形气不足之体，妄投苦寒、金石之类，败伤脾胃，损及肝肾，皆致生血之源被抑，精血耗损，而发本病。亦如明代汪绮石《理虚元鉴·虚症有六因》所云：“因医药者，本非劳症，反以药误而成。”
1.2.3邪毒直中骨髓受损
长期工作或居住在有毒环境影响之地，或长期接触有害毒物，邪毒直中，耗气伤血，损及阴阳，伤及脾肾，波及骨髓，气血精髓失其化源，乃发本病。亦如清代吴澄《不居集·上集》所云：“惟有一种先因劳倦所伤，外邪乘虚，直伤中气，但觉困惫，饮食无碍，只不知味，面带阴惨，肌肤萧索，有类于阴乎，又有类乎气血两虚。”
2.辨证论治
根据白细胞减少症的病因病机及临床特点，临证可将其归纳为气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、正虚血瘀四型辨证论治。
2.1气血两虚
症状：面色萎黄无华，乏力气短懒言，语言低微，头晕目眩，失眠多梦，或心悸怔忡，纳呆食少，倦怠汗出，易于外感，舌质淡，苔少，脉细微。此型多见于疾病早期，症状较轻。
病机分析：先天禀赋不足，精气素虚；或后天失于调理，气化乏源，脾肾受损，精髓失其化源，气血不能滋养荣润，则面色萎黄无华，乏力气短懒言，语言低微，头晕目眩，失眠多梦，或心悸怔忡；脾失运化，则纳呆食少；形气不足，则倦怠汗出，易于外感。舌质淡，苔少，脉细数均为气血亏虚之象。
治法：补气养血，填精益髓。
方药：补气养血升白汤。
党参15g，黄芪30g，当归15g，熟地黄15g，鸡血藤30g，阿胶10g（烊化），茯苓10g，炒白术10g，菟丝子15g，山茱萸10g，白芍10g，山药10g，炙甘草10g。
方药分析：方中党参、黄芪、茯苓、炒白术、山药、炙甘草健脾益气，并防他药滋腻碍脾；当归、熟地黄、阿胶、白芍滋补阴血，填精益髓；鸡血藤补血活血，使补而不滞；菟丝子补肾固精，以助生化；山茱萸填精益肾，以资化源。
加减：若头晕目眩明显者，加枸杞、决明子以养肝明目；心悸怔忡明显者，加炒酸枣仁、远志以养血安神；纳呆食少明显者，加炒麦芽、山楂以健胃消食；自汗较多者，加生牡蛎、浮小麦以固表敛汗；因体虚而易于外感者，加防风、板蓝根、贯众以祛风固表；感邪之后贼伤元气者，亦可选用薯蓣丸（《金匮要略》）加减，以扶正祛邪。
2.2肝肾阴虚
症状：面色少华，两颧潮红，神疲乏力，头晕目眩，耳鸣如蝉，腰膝疫软，五心烦热，潮热盗汗，或咽干口燥，虚烦少寐，梦多遗精，或胁肋胀痛，或妇女月经量少，舌质红，苔少，脉细数。此型多见于疾病中期，症状较重。
病机分析：病程日久，五脏之伤，穷及肝肾；肝肾真阴亏损，精髓不能化生气血以滋养全身，则面色少华，神疲乏力；阴虚不能制阳，虚阳浮越，则两颧潮红，潮热盗汗；虚阳上扰清窍，则头晕目眩，耳鸣如蝉；肾精失充，则腰膝痠软，男子梦遗，女子月经量少；肾阴亏损，虚火上炎，则咽干口燥；心肾不交则虚烦少寐；肝阴不足，肝失条达，则胁肋隐痛。舌质淡，苔少，脉细数均为肝肾阴虚之象。
治法：滋补肝肾，益气养血。
方药：滋补肝肾升白汤。(https://www.daowen.com)
生晒参15g，黄芪20g，当归10g，鸡血藤30g，熟地黄15g，菟丝子15g，枸杞10g，山茱萸10g，龟板胶10g（烊化），女贞子15g，旱莲草10g，山药15g，炙甘草10g。
方药分析：方中生晒参峻补气阴；黄芪、当归补气生血；熟地黄养血滋阴，补精益髓；龟板胶滋阴潜阳，补肾养血，兼能软坚祛瘀；枸杞、山茱萸、女贞子、旱莲草滋养肝肾之阴；菟丝子补肾固精，鸡血藤补血活血，二药相用，既阳中求阴，又补而不滞；山药、炙甘草补脾益气，防止伤中。
加减：若精血枯竭，耳鸣耳聋明显者，加紫河车、阿胶以填补精血；阴虚内热、烦热盗汗明显者，加地骨皮、生地黄以泄热养阴；虚烦少寐者，加炒酸枣仁、黄连以清心宁神；口干咽燥明显者，加沙参、麦门冬以滋养肺胃；梦遗明显者，加黄柏、生牡蛎以降火潜阳；胁肋隐痛明显者，加白芍、川楝子以柔肝疏泄；妇女月经量少者，加阿胶、益母草以养血调经；伴纳差者，加炒麦芽、炒白术健脾调中，以助运化。
2.3脾肾阳虚
症状：面色苍白，精神萎靡，形寒肢冷，神疲自汗，腰膝痠冷，食少便溏，小便清长，或下肢肿胀，或脘腹冷痛，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。此型多见于疾病后期，症状重。
病机分析：劳伤脾气，气血生化乏源，滋养荣润无力，则面色苍白，精神萎靡，神疲自汗；久虚不复，损及肾阳，或因肾阳先虚，精失闭藏，则腰膝痠冷，小便清长；命门火衰，不能温煦脾土以运化水谷精微，则体衰食少，大便溏泻；脾肾阳虚，机体失于温养，则畏寒肢冷，或脘腹冷痛；脾肾化气行水无权，水液失于输布，则可见下肢肿胀。舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细均为脾肾气阳虚衰之象。
治法：温补脾肾，益气养血。
方药：温补脾肾升白汤。
红力参15g，黄芪20g，当归10g，鸡血藤30g，熟地黄15g，菟丝子15g，补骨脂15g，肉桂10g，鹿角胶10g（烊化），山茱萸10g，枸杞10g，山药10g，炙甘草10g。
方药分析：方中红力参大补元气而温阳；黄芪、当归补气生血；熟地黄养血滋阴，补精益髓；鹿角胶温补肾阳，补养精血；肉桂补命门之火而助阳；补骨脂、菟丝子温脾阳以止泻，补肾阳而固精；鸡血藤补血活血，使补而不滞；山茱萸、枸杞养阴生精，阴中求阳，使补而不燥；山药、炙甘草补脾益气，防止伤中。
加减：若形寒肢冷明显者，酌加炮附子、干姜以补火助阳，散寒止痛；腰膝痠冷者，加杜仲、续断以补肾壮骨；脾虚明显，乏力纳差者，加炒白术、炒麦芽以益气健脾；下利清谷明显者，去熟地黄、当归，加五味子、肉豆蔻以温脾暖肾，固肠止泻；下肢肿胀者，加茯苓、白术以利水消肿；兼见头晕耳鸣者，加潼蒺藜、淫羊藿以补肾固精，清肝明目。
2.4正虚血瘀
症状：面色晦黯，或肌肤甲错，乏力纳少，心悸气短，畏寒肢冷，头晕耳鸣，腹胁积块，腰膝冷痛，或身体某部刺痛不移，或鼻齿衄血，或午后低热，妇女月经量少，甚或经闭，舌质黯红，有瘀点瘀斑，脉细涩。此型可见于疾病任何时期，或按以上三型辨证治疗无效者。
病机分析：病久缠绵不愈，脾肾两虚，阴阳失调，气机不畅，行血无力，甚或阳气虚衰，血行涩滞，脉失温养，则畏寒肢冷，腰膝冷痛；或阴虚火旺，迫血妄行，则鼻齿衄血；熬血成块，脉络痹阻，血不得上行于头面，则面色晦黯，头晕耳鸣；或邪毒直中，阻遏气机，气滞血瘀，则肌肤甲错，乏力纳少，或身体某部位刺痛不移，或午后低热，妇女月经量少，甚或经闭；瘀血滞于胁下，日久则渐成腹胁积块。舌质黯红，有瘀点瘀斑，脉细涩均为瘀血阻滞之象。
治法：活血化瘀，益气养血。
方药：活血化瘀升白汤。
党参15g，黄芪30g，当归15g，鸡血藤30g，熟地黄10g，菟丝子10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，郁金10g，山楂10g，炙甘草10g。
方药分析：方中党参、炙甘草健脾益气和中；黄芪、当归补气生血；鸡血藤补血活血；熟地黄养血滋阴，补精益髓；菟丝子补肾固精；桃仁、红花、川芎活血化瘀；赤芍凉血活血；郁金活血行气止痛；山楂活血消食化积散瘀，并防他药滋腻。
加减：若畏寒肢冷、腰膝冷痛明显者，加炮附子、干姜以温阳化瘀；心悸气短，甚或疼痛者，加丹参、延胡索以活血定痛；鼻齿衄血者，加仙鹤草、茜草、墓头回以凉血止血；午后低热明显者，加地骨皮、麦门冬、益母草以养阴清热，活血化瘀；腹胁积块疼痛者，加丹参、三棱、莪术、炙鳖甲以软坚散结；妇女月经量少，甚或经闭者，加川牛膝、益母草以活血通经。
3.体会
白细胞减少症的基本治疗原则是“虚则补之”，故在无感染并发症的情况下，补法是其主要的治疗方法。若有发热感染等并发症出现时，则需按外感热病进行辨证施治，待热退身凉，感染解除之后，再按以上四型辨证论治。临证治疗，还须注意以下几点。
3.1辨证论治审证求因
一般而言，由理化因素、药物因素引起的继发性白细胞减少症，如能早期及时诊断，尽快除去病因，辨证论治，多能取效；若因血液肿瘤等原发病所致，或并发严重感染者，辨证论治一般不易短期取效，而应根据原发病的性质和特点，辨病论治与辨证论治相结合进行治疗，某些情况下还需加用西药，其预后也与原发病的治疗有关。故对本病的治疗，首先必须审证求因，辨证论治必须建立在审证求因的基础上进行。
3.2调补脾肾以治其本
无论何种原因引起的白细胞减少症，其病因不外乎内伤和外感，病机不外乎先天及后天。脾为气血生化之源，肾主骨生髓而化精，脾肾双亏，气血虚弱，则发本病。故调补脾肾，补气生血为本病的治本之法，临证需灵活掌握应用，切不可一味健脾，更不能单纯补肾。
3.3气血互生阴阳互根
本病初起，多以气血亏虚为证候特征，或先伤其气，后病及血；或先损其血，血病累气，以致气血俱虚，五脏不足，病久则出现阴阳两虚之证。偏于阳盛阴亏者，精不化血；偏于阴盛阳衰者，气不化精；或为阴阳俱虚，血失滋化。故治疗时应顾及气血阴阳之间的关系，或补气以生血，或补血以生气；或阴中求阳，或阳中求阴，从多从少之活法，贵在临证处裁。
3.4活血化瘀贯穿始终
本病之脾肾亏虚、气血不足及阴阳失调诸型，皆可因久虚不愈而因虚生瘀；因虚致瘀后，瘀血阻滞又可使气血运行不畅，化气生血障碍，而使正虚血瘀加重，致使病程缠绵难愈。故无论疾病任何时期，均可选择应用活血化瘀之品。活血化瘀药首选鸡血藤，其苦甘性温，既能补血，又能活血，无论血瘀、血虚，皆可用之，且对血虚兼有瘀滞之证者，用之最佳。其用量宜大，一般20～40g，最大量可用至60g。
3.5擅用诸参活用人参
黄芪、当归、熟地黄、菟丝子诸药，系余治疗白细胞减少症常用之品，参类更是必用之品。然用参类，必须熟识其性，如证属气血两虚及血瘀正虚者，多用性平之党参，以补中益气，养血生津；脾虚不运、食少便溏者，用之对症；即使体虚外感之虚实夹杂之证，亦可选用太子参，取其清补之性，防止气滞碍中。证属阴虚者，多用生晒参，取其性寒不温，补气养阴，清火生津之功；证属阳虚者，则选用红力参，取其性温，大补元气，回阳救逆，益气摄血之功。
3.6顾护胃气健脾调中
明代李中梓《医宗必读·虚劳》云：“大都虚劳怯弱之症，当审其阴阳气血受病之处而温平调剂之，切勿有求速效之心……最要保其胃气，胃气不伤，病终可救。”本病以正虚为主，治疗上多选用补法，而补气生血、益精填髓之品性多滋腻，易碍脾胃，加之其病程进展缓慢，久服滋腻之剂更有伤中之虞，故治疗用药须时时顾护胃气，宜适当选择应用健脾调中之品，如党参、茯苓、炒白术、山药、炒麦芽、山楂、陈皮、甘草等，特别在疾病恢复期，还应积极配合食疗，以“食养尽之”，巩固疗效。
参考文献
［1］马明.益肾健脾法治疗白细胞减少症［J］.甘肃中医，1996，9（6）：22.
［2］汤红.白细胞减少症的中医治疗近况［J］.厂矿医药卫生，1990，15（3）：164.
［3］姚金华，田占雍，赵淑芳，等.升白胶囊治疗白细胞减少症临床观察［J］.西部中医药，2014，27（9）：96.
（刊登于《西部中医药》2016年第29卷第7期，夏小军、段赟 作）