政策执行：政策执行力及其影响因素
近年来的政策研究中，政策执行过程受到越来越多的关注，因为人们逐渐发现，很多“理想”的政策设计在实践中并不能达到应有的效果。从政策制定的角度来看，现有的政策系统无疑是比较完善的，各种正式和非正式的协调与信息传递机制都已经设立并在制定过程中发挥作用。但从政策执行的角度来看，案例分析的结果显示，卫生政策执行过程还存在着很多问题，以至于政策无法充分发挥其效力。
1.政策环境因素对政策执行的影响
如果说政策环境对反家庭暴力政策的制定起到很大推动作用的话，那么经济导向的政策偏好与压力型行政机制又使家庭暴力干预政策的执行处于边缘化地位。总的来说，反家庭暴力政策的制定还是一个自上而下的过程，官方部门（包括妇联）主导了政策的制定。从这个意义上说，家庭暴力政策制定中政治上的考量因素占了很大比重，通过广西反家庭暴力政策的文本内容多少可以看出这一点，因为政策文本的内容基本是国家相关政策的具体化，和其他省份的也十分类似。而更大的问题还在于法规条文过于原则化，可操作性较差，这也是基础政策执行者反应比较强烈的问题。这提示我们，反家庭暴力政策的出台不完全出于解决家庭暴力这一社会问题的目的，而是至少在形式上要完成一项政治任务。在极度庞杂的政府事务中，妇女权益保护问题并不处于政府优先序的前列，在行政体制上，目前家庭暴力干预并未被纳入政府考核体系。在目前以政绩考核为基本导向的行政体系中，除了妇联系统外，其他部门对家庭暴力干预重视程度也相对较差，这也是家庭暴力政策执行不力的体制性原因。
政策环境对政策目标的影响同样体现在乡镇卫生院的改制过程中，转制目标多重性及其冲突，即显在与潜在目标及其张力。前文提到，乡镇卫生院是一个多种功能与目标相结合的实体，因此其转制也必然涉及多种角色的转换与目标调整。作为转制实施主体的地方政府来说，转制也有着不同层面的目标，即显在的目标和潜在的目标。前者是指转制后乡镇卫生院在服务质量和服务效率等方面的改进预期，而后者则包括政府在人员编制与财政投入压力上的减轻，以及顺应当前政治与治理理念，实现合法性等。不难看出，显在与潜在的目标之间也是有一定张力的，因为卫生服务高度依赖外部的持续投入，而对于在服务量和收入等方面本已经捉襟见肘的乡镇卫生院来说，在减少财政投入的情况下保持服务质量的提升即使不是不可能的，也是非常困难的。在这种情况下，乡镇卫生院的功能与目标不免出现“异化”，即实际操作中的目标同机构属性目标的偏离，表现在预防保健功能削弱、基本医疗服务追求市场化、卫生服务管理职能缺失等。而乡镇卫生院以产权改革为手段的转制，无疑将这些本已经异化的功能目标进一步以合法的形式固定下来，这就使得转制后乡镇卫生院在得到营利的默许之后也失去了政府进一步投入的机会。两方面的权衡之后，政府其实是得益的。在访谈中我们也能够感觉到，政府在乡镇卫生院转制中的潜在目标是高于显在目标的，在转制的博弈过程中，乡镇卫生院实际上处于相对被动的地位，而转制方向又不利于卫生院进一步发展，也就自然引发了卫生院的困难。
2.政策执行力视角的政策执行分析
对于政策系统的执行效果这一问题可以用“政策执行力”的概念进行整合分析。有研究者认为，公共政策理论中的政策执行力是指“能够准确理解政策的目标及方向，并通过精心设计方案、实施方案和对各种人财物、信息、法律、制度等资源进行集中调控和使用，从而达到有效调控政策、完成既定目标的政府内在的能力和力量”。还有的研究者认为，“政策执行力是指政策主体使政策执行达到预期效果的能力”。须注意的是，“预期效果”是指政策得到预期的贯彻执行的程度，是一个操作意义上的概念，不等于政策本身的有效性。可见，所谓政策执行力就是指在机制的合理设置、资源的有效运用以及执行意志的坚决贯彻基础上最大限度地实现政策目标的能力。
一般意义上说，政策执行力的高低往往是由政策制定与执行之间的衔接以及政策体系内部诸多问题决定的。在中国行政体系中，政策的制定者与执行者通常是分开的，执行者一般处于地市级或是基层单位，其任务是领会上级意图，并按政策原则实施具体的服务供给与干预行动。这样，政策的制定与执行二分的现象使得政策系统内部存在着张力。一方面，从决策者角度来看，政策目标的设定是希望实现干预效果的最大化，而从执行者角度来看，其希望的是执行成本最小化。在反家庭暴力干预政策与乡镇卫生院的改革进程中，在缺乏有效的利益激励机制的情况下，这种张力就很容易导致政策执行上的不力。总的来说，政策执行力不足主要体现在以下几个方面。
（1）政策干预机制设计问题
卫生政策的复杂程度决定了当政策问题被提上政策议程形成政策文件后，需要设定相关的政策干预机制来解决社会问题。在乡镇卫生院转制案例中，体现为简单产权改革的手段，未能把握事业单位改革的复杂性。如很多学者提到的，乡镇卫生院产权改革不畅的根源在于事业单位总体发展思路尚不明晰。国家对于事业单位的职能定位、支付制度、投入结构和人员管理等目前还没有一个明确的规定，在这种情况下，地方政府自然会沿袭国有中小企业改革的做法。事实上，事业单位改革的复杂性大大超出国企改革，因为其中涉及更多的政府职能界定、公共财政支出、公共服务的支付与补偿方式以及很多政治上的因素。虽然地方政府也制定了相对严格的转制程序，防止资产流失和人员利益损失过大等问题，但由于事业单位转制的相关法规并不健全，并没有企业领域的《公司法》等法律层面的指向，而新公共管理中的合同管理、绩效考核、法人治理等现代管理模式也没有成为共识性的实践方式，因此，在实践中也不无“一卖了之”的粗放式的做法。而在这种思路下，转制后的乡镇卫生院即使没有从卫生体系中剥离，也至少被大大边缘化了。在中国政府与行政体制仍占据主导地位的情况下，边缘化的乡镇卫生院不仅面临投入的压力，更在人力、贷款、基建等方面处于弱势，无力与县医院、中心乡镇卫生院等未转制医院竞争。
同样地，家庭暴力干预机制设计上的不足也造成了执行上的困难。反家庭暴力决议只是以法规的形式出现，并没有详细的执行方案与评估机制，也没有系统的干预计划。尽管广西的地方法规中的反家庭暴力政策已经在国家法律的原则基础上有了明显进步，但一些被访者仍表示在政策执行上仍然不够具体，而这种条文的原则化也影响到了实施效果，因为现行的制度并没有对责任机制与奖惩措施做出明确规定。这种法规原则化造成的执行上的困境是目前中国很多政策过程中常见的现象，而在家庭暴力干预这一政策中表现得尤为明显。因为家庭暴力干预涉及多部门，其任务分配、协调与问责都要由高一级政府出面才能实现，但家庭暴力干预的优先序并不是很高，因此政策的贯彻也容易流于形式。
（2）行动主体的定位和职能权限设置问题(https://www.daowen.com)
行动主体在政策网络中的资源拥有程度和动机决定了其采取行为的方式以及产生的策略互动，最终形成相应的政策结果。在反家庭暴力政策执行案例中，体现更多的是妇联作为主体职能部门的动员力度不足。从实际情况来看，尽管妇联等参与者在提升政策执行力上做了很多努力，例如推动立法、宣传倡导、实地干预等，但反家庭暴力多部门参与的性质使得政策的执行更加依赖于各部门间的协调。妇联单方面的努力并不能保证政策的有效贯彻和政策目标的实现。也就是说，目前广西反家庭暴力政策在执行力上还有所欠缺，故政策出台后没有出现家庭暴力发生率的大面积下降，不同部门的有效参与不足制约了政策目标的实现。在访谈中，多数被访者都指出，干预家庭暴力不仅要由妇联来做，更多职能部门和民间组织的参与是必要且紧迫的。干预家庭暴力需要不同部门的合作，从这种意义上看，政府应该完善合作机制，让所有的行动者都能贡献自身的特长，特别是拥有技术和资源优势的部门。例如，一些被访者表达了对于民政部门参与反家庭暴力政策的期望。在原有的收容遣送制度被废除之后，庇护场所资源没有被充分地利用起来，这部分民政部门管理的资源处于闲置状态，但其他部门却无法充分利用。同时，在被访者看来，卫生部门的配合也是比较重要的。因为医院往往是第一时间接触家庭暴力受害者的部门，其诊断和治疗不仅为妇女提供直接的医疗服务，还可以为其日后的诉讼提供原始的证据。遗憾的是，出于工作量、人力资源等多方面考虑，目前卫生部门对反家庭暴力的参与还是很不够的。
一个部门内部在资源与人员分配上相对便利，而在跨部门的情况下其协调必然受到限制。在这种情况下，最重要的参与者还是能够真正起到协调作用的政府部门。正如一位参与实地干预比较多的民间反家庭暴力专家所说的，“我们希望能有一个统一的机制，条块整合在一起。我做社区干预最后总结出来的报告显示，这个网络是垂直的和水平的交叉在一起的。垂直的从上到下，从公安部一直到派出所民警；水平的就是一个社区内各个条都整合在一块。妇联牵头是一个，街道牵头也是一个。最有力的是政府、党工委出面，它们是最能够整合这个资源的。而妇联比较好的功能是协调各部门，所以比较有作为的妇联通常会找主管领导牵头，比如当地的副书记，或者司法部门的政法委书记。”
而在乡镇卫生院的转制案例中，体现更多的则是多个行动主体在职能定位不清的情况下形成的交织关系，经营者、初级保健提供者、基本医疗服务的职能冲突由于大环境和实际操作中多种因素的影响，转制乡镇卫生院的定位也不是非常明确，中央对于乡镇卫生院改革也并没有一个明确的思路和可供参照的标准。某地级市卫生局办公室主任曾表示：“我们现在清楚必须保留一部分公立医院，也明白医院出于种种原因必须进行产权改革，可是我们实在不明白到底应该保留多少才算合理。需要卫生部给出一个指导性意见，可是迟迟不见其出台。”这个态度也代表了包括M市卫生行政部门在内的绝大多数卫生行政部门的难处。在没有明确指导的情况下，只能进行摸石头式过河的探索，或者参照已有的为数不多的改革先例，而这些先例或者是集体企业的产权改革，或者是某些地方激进的拍卖，都将思路引向市场化的方向。按照专家的观点，医院改革后分成两部分，一部分是承担着大众基本医疗服务的基层医院，这部分基本卫生服务显然应该由政府来承担，而不能通过产权改革把这部分服务推向市场；另外一部分属于高端的医疗服务，比如牙医、美容等，这些属于奢侈品的医疗服务，完全可以由民营医院来进行。但是现在好像正好相反，基层的出于生存压力都改了，高端的出于没有生存压力则都没有动。
在这种相对倒挂的制度安排下，M市的卫生院所提供的卫生服务在定位和实际运行上显然出现了偏离。根据转制的政策规定，绝大多数卫生院转制后都注册为非营利单位，以获取税收方面的相对优惠，但实质上转制后的医院首要目标即营利。需要指出，此时的营利目标已经不是基于获取利润的考虑，而是要得到能够维持卫生院生存的足够资金。这样，卫生院在营利与公共服务之间摇摆，既要顾及卫生服务的公益性，又要考虑到卫生院自身在激烈的市场竞争中的生存与发展，因此不免以非营利之名行营利之实。这也使包括乡镇卫生院在内的中国公立医院改革目前在制度上陷入了一个相似的矛盾，即一方面在市场化过程中自发形成了与经济收入直接挂钩的分配制度，另一方面又保留了计划经济时期形成的与政府的高度依赖关系。改革面临着新旧矛盾同时凸显的复杂环境，在希望突破旧有体制的同时又面临营利性增强而公益性缺失的压力。
（3）当地政府在相关政策实施中的投入力度
政府对于某个领域的社会资源投入，在一定程度上也会影响到政策效果的实现。现行政府投入结构中的种种问题使得乡镇卫生院在发展方面受到很大限制，表现为投入“重城偏乡”，且地区间卫生支出差距不断拉大，乡镇卫生院能够得到的财政补助相对较少。而且对于M市这一经济较为发达的地区来说还存在另一个怪圈，即上级财政向其拨付的卫生投入比其他经济落后地区偏少，而同级财政在“财权上收、事权下放”的管理体制下，对卫生投入没有很强动力，使得这一层面的乡镇卫生院政府投入问题更加严峻。
反家庭暴力干预政策资源的投入不足同样影响了政策执行的效果。尽管妇联等单位对家庭暴力干预做出了相当大的努力，但紧张的人力资源和财力资源却制约了反家庭暴力政策的效果。目前家庭暴力干预并没有专门的经费来源，主要来自妇联的行政办公经费与总体妇女维权专项经费（25万元/年）。这些经费对于拥有几千万人口的广西来说显然远远不够。更重要的是，对于这种公益性较强的社会政策并没有相关的利益激励机制，从事家庭暴力干预不能带来额外的收益，这也在很大程度上制约了来自各部门的政策执行者在反家庭暴力工作上的积极性。
（4）相关配套机制和法律体系的完善程度
行动者微观机制的形成，一方面取决于自身的利益价值取向和潜在动机，另一方面也可以通过一定的政策指引以形成集体行动的局面。而家庭暴力本身的特点决定了对于家庭暴力干预的难度比较大。目前的客观条件对家庭暴力干预也很不利。因为当前专门化的庇护机构与资源在中国还欠缺，政府也没有经费来支持类似的机构。对家庭暴力的处理往往是把当事人批评教育后放回去，没有隔离的措施，这样受害者总是逃脱不了施暴者的影响。另外，家庭暴力案件往往还没有到达刑事案件的标准，不可以判刑，在没有达到刑事拘留的程度时则无法限制当事人自由，同时也不能把受害者保护起来。这也是执行者比如妇联的工作人员和警察在制止家庭暴力这种私人事件时常常面临的两难境地。
而在乡镇卫生院转制过程中，事实上M市卫生局领导也坦承，转制后乡镇卫生院的管理不到位也是总体情况不佳的一个原因。就同M市临近的一个县来说，那里的乡镇卫生院同样进行了转制，但给予很多配套管理措施。例如，医院接收大学生，行政给予资助6万；医院送人培训，行政给予补贴，买设备也给予补贴，还有配套资金。由于监管到位，职工收入影响不大，也没觉得民营医院收入比公立差很多。由此可见，无论是公立还是民营，监管和激励机制到位是卫生院治理的必要前提。