二、诊断
（一）临床表现
除有各基础疾病的症状及体征时；典型的肺水肿临床表现可分为5期。
1.肺充血期
胸闷、心悸、失眠、烦躁不安、血压升高、劳力性呼吸困难等。
2.间质性肺水肿期
夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、呼吸急促、心动过速（心率加快）、肺部听诊可闻及哮鸣音，可有轻度发绀或动脉血氧分压下降。
3.肺泡水肿期
症状加重，迅速出现严重呼吸困难，咳嗽剧烈，咳大量粉红色泡沫痰，皮肤苍白，全身出汗，发绀明显，两下肺甚至全肺湿啰音。血气分析有明显的低氧血症、低碳酸血症和（或）代谢性酸中毒。
4.休克期
由于严重缺氧、大量液体外渗引起血容量减少及心收缩力减弱而发生心源性休克。表现为神志改变、血压下降、皮肤湿冷等，血气分析示严重低氧，代谢性酸中毒。
5.终末期
病情进一步恶化，出现循环衰竭及多脏器功能衰竭，患者死亡。
（二）辅助检查
1.胸部X线检查
价廉、无创、易得、可重复，对急性肺水肿的临床诊断十分重要，为临床上最常用的评价肺水肿的方法。可以观察中度以上肺水肿及范围，且可监控病理的进展，并随基础疾病的不同及病理分期不一表现多样。其缺点为敏感度差，故在疾病早期可正常，且读片带有一定程度的主观性，加之如肺充气程度不同，可致诊断困难或误诊。
（1）间质性肺水肿。
①肺血重新分布：上肺显示的血管阴影增粗、增多，下肺野血管阴影变细，与正常比呈上下逆转现象。
②支气管周围袖口症：由于间质性肺水肿时，支气管周围结缔组织内有液体存积，致支气管壁形成的环形阴影增厚，边缘模糊，且多位于外周部，管腔无狭窄。
③肺纹理及肺门血管增粗、模糊：由于肺血管周围结缔组织内液体存积所致。
④肺野透光度降低：因肺间质内液广泛分布于支气管，血管周围，小叶间隔及小叶内支气管血管周围和肺泡间隔而致。
⑤间隔线：肺水肿时，小叶间隔的结缔组织及淋巴管内有较多的液体，使其增厚，故而在X线上可见边缘清楚，锐利的细线形阴影，厚1～2 mm，长约2 cm，与胸膜垂直。Kerley B线是间质性肺水肿最重要的X线征象。在正位片上多在肋膈角处胸膜下显示最清楚，而侧位片上则表现为与胸骨下及膈胸膜垂直的线形阴影。有时亦可见自肺上野弧形斜向肺门的Kerley A线。
⑥胸膜反应：少量胸腔积液或胸膜增厚。
（2）肺泡型水肿：为间质性肺水肿继续发展的结果，胸片上往往两者同时并存。肺泡性肺水肿肺野实变影最典型的改变是阴影密度由肺门向外逐渐变淡，呈“蝶翼征”，而且动态摄片检查肺部阴影变化快，形成“此消彼长”的景观，但肺部阴影均出现在近肺门的中心肺野内。表现为肺泡实变阴影，包括腺泡结节、斑片状及大片融合边缘模糊的阴影，弥漫分布或局限于一侧或一叶。
2.胸部CT
早期即能显现异常征象，甚至可区分肺充血和肺间质水肿。(https://www.daowen.com)
（1）间质性肺水肿：小叶间隔增厚、边缘光滑，支气管血管未增粗、光滑；肺内有磨玻璃样密度影，可两肺弥漫分布或为小叶中心性分布。
（2）肺泡性肺水肿：肺透光度下降，CT值普遍增高，两肺有斑片状或弥漫性磨玻璃样密度病变，若病情进展则形成肺实变影，小叶间隔增厚少见。
3.动脉血气分析
PaO2、PaCO2和pH等也是反映肺水肿患者整体肺功能的指标，但其对诊断早期肺水肿并不敏感。因血管内压力的增加可使得血液更多地被分配到通气功能较好的肺组织中去，所以，PaO2早期可不出现降低。甚至在部分高压性肺水肿患者中，早期可出现PaO2增高的情况。
4.B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide BNP）
放射性指示剂稀释法：通过静脉注射两种不同的指示剂，一种可通透到血管外液（如氚水、113min标记的运铁蛋白），可用以计算含水量；另一种是不能透到血管外指示剂（如99mTc标记的红细胞）可用来计算血管内液量，但其计算出的含水量仅为直接称重的2/3，不能用于间质性肺水肿的早期诊断。
5.热传导稀释法（又称双指示剂法）
把Swan-Ganz导管插到肺动脉，注射热或冷却盐水和靛氰绿指示剂，经肺动脉至达主动脉根部，然后经主动脉导管采取血样，以心排血量乘以染料和热传导时间的平均差，可计算血管外肺含水量，该法准确性高，变异率小，但因创伤较大，一般只限于重症监护室用。可将血管外肺水低估39%，为灌注依赖性，多用于研究领域，尤用于比较相似病因造成的肺损伤的血管外肺水肿。
6.血浆胶体渗透压-肺毛细管楔压差值测定
正常情况下，两者差值约为10 mmHg（约1.53 kPa）。当差值﹤4 mmHg（0.53 kPa）时多提示有肺水肿。有助于肺水肿的早期诊断。
7.肺扫描
以99mTc-人血球蛋白微囊或113min运铁蛋白静脉注射进行灌注肺扫描，由于肺血管通透性增高，使标记蛋白向血管外扩散而进入肺间质，故在胸壁外测定γ射线强度，就可有效地测定跨血管蛋白通过量。
8.正电子发射层描记术（PET）
正电子发射层描记术是一种影像学技术，通过给患者用放射药理活性药之后，摄取一系列二维影像，再对其进行处理，获取某一特定生命活动的三维图像分析，从而对不同的器官进行生理分析。它可测量整体及局部的肺水积聚量。需先将两种同位素序贯给人，一般是用O2-15标记的H2O静脉注射，几分钟后当与体液达到平衡之后，摄胸片可反映整体肺水的量。第二步静脉注射一种能留置于血管内的同位素示踪剂，如标记的血浆蛋白，再重复胸片，可反映血管内容积。将第二步的影像密度从第一步的影像密度中减影，即可确定肺水肿的严重程度及其分布。其结果会低估10%～15%，但已与重力计法所测结果非常吻合，能探测到1 mL肺水的增加，故其有很高的敏感性。但其价格昂贵，且需将患者移至检查室。
9.磁共振（MRI）
磁共振是利用不同组织质子密度的不同构建极其精确的解剖影像，优点为非侵袭性，非灌注依赖性，且患者无须暴露于放射线中，但肺磁共振的最大缺点是肺实质信号强度过低，加之呼吸运动会产生伪影。
10.肺血管通透性的评价
对肺血管通透性的研究能提供更多的信息，并帮助了解肺水肿的病因，若连续监测，则可为肺损伤的演进提供一个衡量尺度。临床上可将通过纤维支气管镜或盲插吸引导管取得的小气道水肿液的蛋白浓度与血浆的蛋白浓度相比较，如果水肿液蛋白浓度与血浆蛋白浓度之比﹥0.75，水肿即由血管通透性增加引起，若﹤0.65则由毛细血管内静水压增加引起，若介于两者之间则为混合性或结果为假象，可作为判断疾病严重程度和预后的指标。
（三）临床评价
肺损伤评分（LIS）是由Murray及其同事设计的评价肺疾病严重程度的评分系统，已得到广泛应用，它根据低氧血症的程度、放射影像学的改变程度、肺顺应性的改变以及所需的PEEP水平4个参数的综合评价得出结果（表9-2）。据报道LIS与毛细血管通透性改变有较好的相关性，且在ARDS患者中，LIS与CT扫描所发现的异常的严重程度亦相关。
表9-2 肺损伤评分量表
（续表）
