一、高效能利尿药
（一）呋塞米（Furosemide）
1.其他名称
阿西亚、呋喃苯胺酸、腹安酸、利尿磺胺、利尿灵、美朗宁、速尿、速尿灵。
2.药理作用
本品为强效利尿剂，其作用机制如下：
（1）对水和电解质排泄的作用：能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄。与噻嗪类利尿药不同，呋塞米等袢利尿药存在明显的剂量-效应关系。随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。本类药物主要抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收，管腔液Na+、Cl-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+-K+和Na+-H+交换增加，K+和H+排出增多。至于呋塞米抑制肾小管髓袢升支厚壁段重吸收Cl-的机制，过去曾认为该部位存在氯泵，目前研究表明该部位基底膜外侧存在与Na+-K+-ATP酶有关的Na+、Cl-配对转运系统，呋塞米通过抑制该系统功能而减少Na+、Cl-的重吸收。另外，呋塞米尚能抑制近端小管和远端小管对Na+、Cl-的重吸收，促进远端小管分泌K+。呋塞米通过抑制亨氏袢对Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。
（2）对血流动力学的影响：呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，在呋塞米的利尿作用中具有重要意义，也是其用于预防急性肾衰竭的理论基础。另外，与其他利尿药不同，袢利尿药在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，可能与流经致密斑的氯减少，从而减弱或阻断了球-管平衡有关。呋塞米能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。由于呋塞米可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据。
3.适应证
（1）用于水肿性疾病，包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病（肾炎、肾病及各种原因所致的急慢性肾衰竭），尤其是在其他利尿药效果不佳时，应用本品仍可能有效。本品也可与其他药物合用于治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。
（2）治疗高血压：本品不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本品尤为适用。
（3）预防急性肾衰竭：用于多种原因（休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等）导致肾血流灌注不足时，在纠正血容量不足的同时及时应用本品，可减少急性肾小管坏死的机会。
（4）用于高钾血症及高钙血症。
（5）用于稀释性低钠血症，尤其是当血钠浓度低于120 mmol/L时。
（6）用于抗利尿激素分泌调节综合征（SLADH）。
（7）用于急性药物、毒物中毒，如巴比妥类药物中毒等。
4.用法用量
1）成人
（1）口服给药：①水肿性疾病：起始剂量为一次20～40 mg，一日1次，必要时6～8小时后追加20～40 mg，直至出现满意利尿效果。一日最大剂量可达600 mg，但一般应控制在100 mg以内，分2～3次服用。部分患者可减少至20～40 mg，隔日1次，或一日20～40 mg，每周连续服药2～4日。②高血压：起始剂量为一日40～80 mg，分2次服用，并酌情调整剂量。③高钙血症：一日80～120 mg，分1～3次服。
（2）静脉注射：①水肿性疾病：一般剂量：开始剂量为20～40 mg，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段可分次给药。急性左心衰竭：起始剂量40 mg，必要时每小时追加80 mg，直至出现满意疗效。②慢性肾功能不全：一日剂量一般为40～120 mg。③高血压危象：起始剂量为40～80 mg，伴急性左心衰竭或急性肾衰竭时，可酌情增加剂量。④高钙血症：一次20～80 mg。
（3）静脉滴注：用于急性肾衰竭，以本品200～400 mg加入氯化钠注射液100 mL中，滴注速度不超过4 mg/min。有效者可按原剂量重复应用或酌情调整剂量，一日总剂量不超过1g。利尿效果差时不宜再增加剂量，以免出现肾毒性，对急性肾衰功能恢复不利。
2）儿童
（1）口服给药：用于水肿性疾病，起始剂量为2mg/kg，必要时每4～6小时追加1～2mg/kg。
（2）静脉注射：用于水肿性疾病，起始剂量为1 mg/kg，必要时每隔2小时追加1 mg/kg。一日最大剂量不超过6 mg/kg。
5.不良反应
（1）常见者：与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
（2）少见者：有过敏反应（包括皮疹、间质性肾炎甚至心脏骤停）、视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少、血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。
（3）耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4～15 mg），多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。
（4）在高钙血症时，可引起肾结石。
（5）尚有报道本药可加重特发性水肿。
6.禁忌
（1）低钾血症患者。
（2）肝性脑病患者。
7.注意事项
（1）交叉过敏：对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者，对本药可能亦过敏。
（2）对诊断的干扰：可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病或糖尿病前期患者，过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高，血Na+、Cl-、K+、Ca2+和Mg2+浓度下降。
（3）药物剂量应从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。
（4）存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。
（5）与降压药合用时，后者剂量应酌情调整。
（6）少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药。
（7）随访检查：①血电解质，尤其是合用洋地黄类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者。②血压，尤其是用于降压、大剂量应用或用于老年人。③肾功能。④肝功能。⑤血糖。⑥血尿酸。⑦酸碱平衡情况。⑧听力。
（8）下列情况应慎用：①无尿或严重肾功能损害者。②糖尿病患者。③高尿酸血症或有痛风病史者。④严重肝功能损害者（因水、电解质紊乱可诱发肝性脑病）。⑤急性心肌梗死（过度利尿可促发休克）。⑥胰腺炎或有此病史者。⑦有低钾血症倾向者（尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者）。⑧红斑狼疮患者（本药可加重病情或诱发狼疮活动）。⑨前列腺增生者。
（9）FDA对本药的妊娠安全性分级为C级，如用于妊娠高血压患者为D级。
8.药物相互作用
（1）肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素及雌激素能降低本药的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。
（2）非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，肾损害机会也增加，这与前者抑制前列腺素合成、减少肾血流量有关。
（3）与拟交感神经药物及抗惊厥药物合用，利尿作用减弱。
（4）与氯贝丁酯合用，两药的作用均增强，并可出现肌肉酸痛、强直。
（5）与多巴胺合用，利尿作用加强。
（6）饮酒及含酒精制剂和可引起血压下降的药物能增强本药的利尿和降压作用；与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压。
（7）本药可使尿酸排泄减少，血尿酸升高，故与治疗痛风的药物合用时，后者的剂量应适当调整。
（8）可降低降血糖药的疗效。
（9）可降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用，主要由于利尿后血容量下降，致血中凝血因子浓度升高，以及利尿使肝血液供应改善、肝脏合成凝血因子增多有关。
（10）本药加强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。
（11）与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加，尤其是原有肾损害时。
（12）与抗组胺药物合用时耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕。
（13）与锂合用肾毒性明显增加，应尽量避免。
（14）服用水合氯醛后静注本药可致出汗、面色潮红和血压升高，此与甲状腺素由结合状态转为游离状态增多，导致分解代谢加强有关。
（15）与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。
9.规格
片剂：20 mg；40 mg。注射液：2mL：20 mg。
（二）布美他尼（Bumetanide）
1.其他名称
丁胺速尿、丁苯氧酸、丁尿胺、丁脲胺、便多、丁氧苯酸。
2.药理作用
对水和电解质的排泄作用基本同呋塞米，其利尿作用为呋塞米的20～60倍。主要抑制肾小管髓袢升支厚壁段对氯化钠的主动重吸收，对近端小管重吸收Na+也有抑制作用，但对远端肾小管无作用，故排钾作用小于呋塞米。
能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管的作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血管血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，在布美他尼的利尿作用中具有重要意义，也是其用于预防急性肾衰竭的理论基础。另外，与其他利尿药不同，袢利尿药在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，可能与流经致密斑的氯减少，从而减弱或阻断了球-管平衡有关。布美他尼能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。由于布美他尼可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据。
3.适应证
临床主要作为呋塞米的代用品，对某些呋塞米无效的患者可能有效。
（1）用于治疗水肿性疾病，包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病（肾炎、肾病及各种原因所致的急慢性肾衰竭），尤其是应用其他利尿药效果不佳时，应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。
（2）用于高血压：在使用利尿药治疗高血压时，本品不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本品尤为适用。
（3）预防急性肾衰竭：用于多种原因导致的肾血流灌注不足，如休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等，在纠正血容量不足的同时及时应用本品，可减少急性肾小管坏死的机会。
（4）用于高钾血症及高钙血症。
（5）用于稀释性低钠血症，尤其是当血钠浓度低于120 mmol/L时。
（6）用于血管升压素分泌失调综合征（SIADH）
（7）用于急性药物、毒物中毒，如巴比妥类药物中毒等。
4.用法用量
（1）成人
①口服给药：治疗水肿性疾病或高血压，起始剂量为0.5～2 mg，必要时每4～5小时重复1次；也可间隔用药，即每隔1～2日用药1日。一日最大剂量可达10 mg。
②静脉注射：①治疗水肿性疾病或高血压：起始剂量为0.5～1 mg，必要时每2～3小时重复1次。一日最大剂量为10 mg。②治疗急性肺水肿及左心衰：一次0.5～1mg，必要时30分钟重复1次。
③静脉滴注：治疗急性肺水肿及左心衰，将本品2～5 mg；加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，30～60分钟滴完。
④肌内注射：同静脉注射。
（2）儿童
①口服给药：一次0.01～0.02mg/kg.必要时每4～6小时给药1次。
②静脉注射：一次0.01～0.02 mg/kg，必要时每4～6小时给药1次。
③肌内注射：同静脉注射。
5.不良反应
（1）常见者：与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
（2）少见者：有过敏反应（包括皮疹、甚至心脏骤停）、头晕、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少、血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。
（3）耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4～15 mg），多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。
（4）在高钙血症时，可引起肾结石。
（5）尚有报道本药可加重特发性水肿。
（6）偶见未婚男性遗精和阴茎勃起困难。
（7）大剂量时可发生肌肉酸痛、胸痛。
（8）对糖代谢的影响可能小于呋塞米。
6.禁忌
对本品或磺胺类药物过敏者。
7.注意事项
（1）对诊断的干扰：可致血糖升高，尿糖阳性，尤其是糖尿病或糖尿病前期患者，过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高，血Na+、Cl-、K+、Ca2+和M2+浓度下降。
（2）随访检查：①血电解质，尤其是合用洋地黄类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者。②血压，尤其是用于降压、大剂量应用或用于老年人。③肾功能。④肝功能。⑤血糖。⑥血尿酸。⑦酸碱平衡情况。⑧听力。
（3）动物实验提示本药能延缓胎儿生长和骨化。对新生儿和乳母的情况尚不清楚。能增加尿磷的排泄量，可干扰尿磷的测定。
（4）下列情况应慎用：①严重肾功能不全者。②糖尿病患者。③高尿酸血症或有痛风病史者。④严重肝功能不全者（因水、电解质紊乱可诱发肝性脑病）。⑤急性心肌梗死（过度利尿可促发休克）。⑥胰腺炎或有胰腺炎病史者。⑦有低钾血症或有低钾血症倾向者（尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者）。⑧前列腺增生者。
（5）FDA对本药的妊娠安全性分级为C级。
8.药物相互作用
（1）肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素及雌激素能降低本药的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。
（2）非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，肾损害机会也增加，与前者抑制前列腺素合成，减少肾血流量有关。
（3）与拟交感神经药物及抗惊厥药物合用，利尿作用减弱。
（4）与氯贝丁酯合用，两药的作用均增强，并可出现肌肉酸痛、强直。
（5）与多巴胺合用，利尿作用加强。
（6）饮酒及含酒精制剂和可引起血压下降的药物能增强本药的利尿和降压作用；与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压。
（7）本药可使尿酸排泄减少，血尿酸升高，故与治疗痛风的药物合用时，后者的剂量应适当调整。
（8）可降低降血糖药的疗效。
（9）可降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用，主要由于利尿后血容量下降，致血中凝血因子浓度升高，以及利尿使肝血液供应改善、肝脏合成凝血因子增多。
（10）本药加强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。
（11）与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加，尤其是原有肾损害时。
（12）与抗组胺药物合用时耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕。
（13）与锂合用肾毒性明显增加，应尽量避免。
（14）服用水合氯醛后静注本药可致出汗、面色潮红和血压升高，此与甲状腺素由结合状态转为游离状态增多，导致分解代谢加强有关。
（15）与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。
9.规格
片剂：1 mg。注射液：2mL：0.5 mg。
（三）托拉塞米（Torasemide）
1.其他名称
托拉沙得、托拉噻米、特苏平、维达通、优利德。
2.药理作用
本品为磺酰脲吡啶衍生物，系袢利尿药。主要作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-转运系统，可增加钠、氯和水在尿中的排泄量。本品对肾小球滤过率、肾血流量、体内酸碱平衡无显著影响。此外，本品可加速毒物和药物的排泄、保护肾脏功能（减轻有毒物质对近曲小管上皮细胞的损害）。
3.适应证
（1）用于治疗水肿性疾病：可用于充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病所致水肿。本品也可与其他药物合用治疗急性脑水肿。
（2）用于治疗原发性或继发性高血压。
4.用法用量
1）口服给药
（1）充血性心力衰竭所致水肿：起始剂量为一次10mg，每日1次，根据需要可将剂量增至一次20mg，一日1次。
（2）肝硬化所致水肿：起始剂量一次5～10mg，一日1次，后可逐渐增量，但不超过一日40 mg。
（3）急性或慢性肾衰竭所致水肿：起始剂量5 mg，单剂20 mg可产生明显效果。
（4）原发性高血压：起始剂量一次5mg，一日1次。若用药4～6周内疗效不佳，剂量可增至一次10 mg，一日1次。若一日10 mg的剂量仍未取得足够的降压作用，可考虑合用其他降压药。
2）静脉给药
（1）充血性心力衰竭及肝硬化所致水肿：初始剂量一次5mg或10 mg，一日1次，缓慢静脉注射，也可用5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后静脉输注；如疗效不满意可增至一次20 mg，一日1次，一日最大剂量为40 mg，疗程不超过1周。
（2）肾脏疾病所致水肿：初始剂量一次20 mg，一日1次，以后根据需要可逐渐增至最大剂量一日100 mg，疗程不超过1周。
5.不良反应
（1）常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻；长期大量使用可能发生水和电解质平衡失调。
（2）治疗初期和年龄较大的患者常发生多尿，个别患者由于血液浓缩而引起低血压，精神紊乱，血栓性并发症，及心或脑缺血引起心律失常、心绞痛、急性心肌梗死或昏厥等，低血钾可发生在低钾饮食、呕吐、腹泻、过多使用泻药和肝功能异常的患者。
（3）个别患者可出现皮肤过敏，偶见瘙痒、皮疹、光敏反应，罕见口干、肢体感觉异常、视觉障碍。
6.禁忌
（1）对本品或磺酰脲类过敏患者禁用。
（2）无尿患者禁用。
（3）肝性脑病前期或肝性脑病患者禁用。
（4）低血容量、低钾或低钠血症患者禁用。
（5）严重排尿困难（如前列腺肥大）患者禁用（尿量增多可导致尿潴留和膀胱扩张）。
7.注意事项
（1）使用本品者应定期检查电解质（特别是血钾）、血糖、尿酸、肌酐、血脂等。
（2）本品开始治疗前排尿障碍必须被纠正，特别对老年患者。治疗刚开始时要仔细观察电解质失衡、血容量的不足和血液浓缩的有关症状。
（3）肝硬化腹水患者应用本品进行利尿时，应住院进行治疗，这些患者如利尿过快，可造成严重的电解质紊乱和肝性脑病。
（4）本品与醛固酮拮抗剂或与保钾药物一起使用可防止低钾血症和代谢性碱中毒。
（5）前列腺肥大的患者排尿困难，使用本品尿量增多可导致尿潴留和膀胱扩张。
（6）在刚开始用本品治疗或由其他药物转为使用本品治疗或开始一种新的辅助药物治疗时，个别患者警觉状态受到影响（如在驾驶车辆或操作机器时）。
（7）本品必须缓慢静脉注射。本品不应与其他药物混合后静脉注射，但可根据需要用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释。
（8）如需长期用药建议尽早从静脉给药转为口服用药，静脉给药疗程限于1周。
（9）FDA对本药的妊娠安全性分级为B级。
8.药物相互作用
（1）本品引起的低钾可加重强心苷类的不良反应。
（2）本品可加强皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用。
（3）非甾体类抗炎药（如消炎痛）和丙磺舒可降低本品的利尿和降压作用。
（4）本品可加强抗高血压药物的作用。
（5）本品连续用药或开始与一种血管紧张素转化酶抑制剂合并用药可能会使血压过度降低。
（6）本品可降低抗糖尿病药物的作用。
（7）在大剂量使用时可能会加重氨基糖苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素）、顺铂类制剂和头孢类的耳毒性与肾毒性。
（8）本品可加强箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用。
（9）本品可减弱去甲肾上腺素和肾上腺素的作用。
（10）当患者使用大剂量水杨酸盐类时本品可增加水杨酸盐类的毒性。
9.规格
片剂：25mg；5mg；10mg；20mg。胶囊剂：10mg。注射液：1mL：10mg；2mL：20mg；5mL∶50mg。注射用托拉塞米：10 mg；20 mg。