三、低效能利尿药
（一）螺内酯（Spironolactone）
1.其他名称
螺内脂、螺旋内脂、螺内酯、螺旋内酯甾醇、螺旋内酯甾酮、安体舒通。
2.药理作用
本药结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，结果Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄减少，对Ca2+和p3+的作用不定。由于本药仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。另外，本药对肾小管以外的醛固酮靶器官也有作用。
3.适应证
（1）与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病（其目的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛固酮分泌增多）。也用于特发性水肿的治疗。
（2）用于原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。
（3）抗高血压的辅助药物。
（4）与噻嗪类利尿药合用，增强利尿效应，预防低钾血症。
4.用法用量
口服给药。
（1）成人
①水肿性疾病：开始时，一日40～120 mg，分2～4次服用，至少连服5日，以后酌情调整剂量。
②高血压：开始时，一日40～80 mg，分次服用，至少用药2周，以后酌情调整剂量（但不宜与血管紧张素转化酶抑制剂合用，以免增加高钾血症的发生率）。
③原发性醛固酮增多症：手术前患者，一日用量100～400 mg，分2～4次服用。不宜手术的患者，则选用较小剂量维持。
④诊断原发性醛固酮增多症：长期试验，一日400 mg，分2～4次，连续3～4周。短期试验，一日400 mg，分2～4次服用，连续4日。
老年人对本品较敏感，开始用量宜偏小。
（2）儿童：用于治疗水肿性疾病，开始时，一日1～3 mg/kg或30～90 mg/m2，单次或分2～4次服用，连服5日后酌情调整剂量。一日最大剂量为3～9mg/kg或90～270 mg/m2。
5.不良反应
（1）常见者：①高钾血症：最为常见，尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物如青霉素钾等同用以及存在肾功能损害、少尿、无尿时；即使与噻嗪类利尿药合用，高钾血症的发生率仍可达8.6%～26%，且常以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血钾和心电图。②胃肠道反应：如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻；尚有报道可致消化性溃疡。
（2）少见者：①低钠血症：单独应用时少见，与其他利尿药合用时发生率增高。②抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响：长期服用本药在男性可致男性乳房发育、阳痿、性功能低下，在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机能下降。③中枢神经系统表现：长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛等。
（3）罕见者：①过敏反应：出现皮疹甚至呼吸困难。②暂时性血浆肌酐、尿素氮升高：主要与过度利尿、有效血容量不足引起肾小球滤过率下降有关。③轻度高氯性酸中毒。④肿瘤：有报道5例患者长期服用本药和氢氯噻嗪发生乳腺癌。
6.禁忌
（1）高钾血症患者禁用。
（2）肾衰竭患者禁用。
7.注意事项
（1）给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用的发生。如每日服药一次，应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多。
（2）用药前应了解患者血钾浓度，但在某些情况血钾浓度并不能代表机体内总钾量，如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症，酸中毒纠正后血钾即可下降。
（3）本药起作用较慢，而维持时间较长，故首日剂量可增加至常规剂量的2～3倍，以后酌情调整剂量。与其他利尿药合用时，可先于其他利尿药2～3日服用。在已应用其他利尿药再加用本药时，其他利尿药剂量在最初2～3日可减量50%，以后酌情调整剂量。在停药时，本药应先于其他利尿药2～3日停药。
（4）用药期间如出现高钾血症，应立即停药。
（5）应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。
（6）对诊断的干扰：①使荧光法测定血浆皮质醇浓度升高，故取血前4～7日应停用本药或改用其他测定方法。②使血浆肌酐、尿素氮（尤其是原有肾功能损害时）、肾素，血清镁、钾测定值升高。③尿钙排泄可能增多，而尿钠排泄减少。
（7）下列情况应慎用：①无尿或肾功能不全者。②肝功能不全。因本药引起电解质紊乱，可诱发肝性脑病。③低钠血症。④酸中毒。一方面酸中毒可加重或促发本药所致的高钾血症，另一方面本药可加重酸中毒。⑤乳房增大或月经失调者。⑥孕妇及哺乳期妇女。FDA对本药的妊娠安全性分级为C级，如用于妊娠高血压患者为D级。
8.药物相互作用
（1）肾上腺皮质激素（尤其是具有较强盐皮质激素作用者）、促肾上腺皮质激素能减弱本药的利尿作用，而拮抗本药的潴钾作用。
（2）雌激素能引起水钠潴留，从而减弱本药的利尿作用。
（3）非甾体类消炎镇痛药，尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，且合用时肾毒性增加。
（4）拟交感神经药物可降低本药的降压作用。
（5）多巴胺可加强本药的利尿作用。
（6）与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强。
（7）与下列药物合用时，发生高钾血症的机会增加：含钾药物、库存血、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和环孢素等。
（8）与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用，发生高钾血症的机会减少。
（9）本药可使地高辛半衰期延长。
（10）与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。
（11）与肾毒性药物合用，肾毒性增加。
（12）甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低本药的利尿作用。
9.规格
片剂：20 mg。胶囊剂：20 mg。
（二）氨苯蝶啶（Triamterene）
1.其他名称
三氨蝶呤、三氨喋啶、三氨蝶呤、氨苯蝶呤。
2.药理作用
本品直接抑制肾脏远曲小管和集合管的Na+-K+交换，从而使Na+、Cl-、水排泄增多，而K+排泄减少。
3.适应证
（1）主要治疗水肿性疾病，包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征等，以及肾上腺糖皮质激素治疗过程中发生的水钠潴留，主要目的在于纠正上述情况时的继发性醛固酮分泌增多，并拮抗其他利尿药的排钾作用。常因患者对氢氯噻嗪疗效不明显时加用本品。
（2）用于治疗特发性水肿。
4.用法用量
口服给药。
（1）成人：开始时，一日25～100 mg，分2次服。与其他利尿药合用时，剂量应减少。维持阶段可改为隔日疗法。一日最大剂量不超过300 mg。
（2）儿童：一日2～4 mg/kg或120 mg/m2，分2次服，每日或隔日服用，以后酌情调整剂量。一日最大剂量不超过6 mg/kg或300 mg/m2。
5.不良反应
（1）常见的主要是高钾血症。
（2）少见的有：①胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻等。②低钠血症。③头晕、头痛。④光敏感。
（3）罕见的有：①过敏，如皮疹、呼吸困难。②血液系统损害，如粒细胞减少症甚至粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、巨幼红细胞性贫血（干扰叶酸代谢）。③肾结石，有报道长期服用本药者肾结石的发生率为1/1500。其机理可能是由于本药及其代谢产物在尿中浓度过饱和，析出结晶并与蛋白基质结合，从而形成肾结石。
6.禁忌
（1）高钾血症患者禁用。
（2）无尿者禁用。
（3）严重或进行性加重的肾脏疾病患者禁用。
（4）严重肝脏疾病患者禁用。
7.注意事项
（1）给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用。
（2）如一日给药1次，则应于早晨给药，以免夜间排尿次数增多。
（3）服药期间如发生高钾血症，应立即停药，并做相应处理。
（4）应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。
（5）宜逐渐停药，防止反跳性钾丢失。
（6）下列情况应慎用：①肝肾功能不全者。②糖尿病患者。③低钠血症患者。④酸中毒患者。⑤高尿酸血症或有痛风病史者。⑥肾结石或有此病史者。
（7）多数患者可出现淡黄色荧光尿，此为用药后的正常反应。
（8）FDA对本药的妊娠安全性分级为C级，如用于妊娠高血压患者为D级。
8.药物相互作用
（1）肾上腺皮质激素（尤其是具有较强盐皮质激素作用者）、促肾上腺皮质激素能减弱本药的利尿作用，而拮抗本药的潴钾作用。
（2）雌激素能引起水钠潴留，从而减弱本药的利尿作用。
（3）非甾体类消炎镇痛药，尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，且合用时肾毒性增加。
（4）拟交感神经药物可降低本药的降压作用。
（5）多巴胺可加强本药的利尿作用。
（6）与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强。
（7）与下列药物合用时，发生高钾血症的机会增加：含钾药物、库存血、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和环孢素等。
（8）与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用，发生高钾血症的机会减少。
（9）本药可使地高辛半衰期延长。
（10）与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。
（11）与肾毒性药物合用，肾毒性增加。
（12）甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低本药的利尿作用。
（13）因可使血尿酸升高，与噻嗪类和袢利尿剂合用时可使血尿酸进一步升高，故应与治疗痛风的药物合用。
（14）可使血糖升高，与降糖药合用时，后者剂量应适当加大。
9.规格
片剂：50 mg。
（三）阿米洛利（Amiloride）
1.其他名称
氨氯吡咪、胍酰吡嗪、氨氯吡咪、脒氯嗪、必达通。
2.药理作用
系保钾利尿药，作用于肾脏远曲小管，阻断钠-钾交换机制，促使钠、氯排泄而减少钾和氢离子分泌。作用不依赖于醛固酮。其本身促尿钠排泄和抗高血压活性减弱，但与噻嗪类或髓袢类利尿剂合用有协同作用。
3.适应证
（1）主要用于治疗水肿性疾病。
（2）用于难治性低钾血症的辅助治疗。
（3）用于肾上腺腺瘤或腺癌所致的原发性醛固酮增多症术前准备，或不愿手术者。
（4）用于原发性醛固酮增多症。
（5）防治低血钾型家族性周期性麻痹。
（6）配合低钠饮食，用于治疗遗传性假性醛固酮增多症。
4.用法用量
口服，开始时一次2.5～5 mg，一日1次，以后酌情调整剂量。一日最大剂量为20 mg。
5.不良反应
（1）单独使用时高钾血症较常见。
（2）本品偶可引起低钠血症、高钙血症、轻度代谢性酸中毒。
（3）胃肠道反应可有口干、恶心、呕吐、腹胀等不良反应。
（4）还可见到头痛、头晕、胸闷、性功能下降等不良反应。
（5）过敏反应主要表现为皮疹甚至呼吸困难。
6.禁忌
（1）对本品过敏者禁用。
（2）高钾血症患者禁用。
（3）严重肾功能不全者禁用。
7.注意事项
（1）给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用。
（2）如每日给药1次，应于早晨给药，以免夜间排尿数增多。
（3）应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应。
（4）服药期间如发生高钾血症，应立即停药，并做相应处理。长期应用本品应定期检查血钾、钠、氯水平。
（5）本品的利尿作用、降压作用较轻，因此较少单独应用。常在应用其他利尿药考虑保钾时，才加用本品，常与氢氯噻嗪、呋塞米等合用。由于本品不经肝脏代谢，因此，可用于肝功能损害的患者，而不至于发生药物在体内蓄积（除非肝肾同时受损，如肝肾综合征患者）。
（6）多数患者可出现淡黄色荧光尿，此为用药后的正常反应。
（7）下列情况应慎用：①少尿患者。②肾功能不全患者。③糖尿病患者。④酸中毒和低钠血症患者。
（8）FDA对本药的妊娠安全性分级为B级，如用于妊娠高血压患者为D级。
8.药物相互作用
（1）肾上腺皮质激素（尤其是具有较强盐皮质激素作用者）、促肾上腺皮质激素能减弱本药的利尿作用，而拮抗本药的潴钾作用。
（2）雌激素能引起水钠潴留，从而减弱本药的利尿作用。
（3）非甾体类消炎镇痛药，尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，且合用时肾毒性增加。
（4）拟交感神经药物可降低本药的降压作用。
（5）多巴胺可加强本药的利尿作用。
（6）与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强。
（7）不宜与其他保钾利尿药或钾盐合用。与下列药物合用时，发生高钾血症的机会增加：含钾药物、库存血、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和环孢素等。
（8）与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用，发生高钾血症的机会减少。
（9）本药可使地高辛半衰期延长。
（10）与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。
（11）与肾毒性药物合用，肾毒性增加。
（12）甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低本药的利尿作用。
9.规格
片剂：2.5 mg；5 mg。
（四）枸橼酸氢钾钠
（Potassium Sodium Hydrogen Citrate）
1.其他名称
Uralyt-U、友来特。
2.药理作用
口服本品增加尿液pH值和枸橼酸根的排泄，减少尿液的钙离子浓度。这种由本品诱发的变化使尿液中形成结石的盐易形成结晶。所致的钙离子浓度的减少能降低尿液中能形成结石的钙盐饱和度。pH值的升高能增加尿酸和胱氨酸结石的可溶性。
3.适应证
用于溶解尿酸结石和防止新结石的形成。作为胱氨酸结石和胱氨酸尿的维持治疗。
4.用法用量
除另有说明，日剂量为4标准量匙（每量匙为2.5 g，共10g颗粒），分3次饭后服用，早晨、中午各1量匙，晚上服2量匙。颗粒可以用水冲服。
新鲜尿液pH值必须在下列范围内：尿酸结石和促尿酸尿治疗pH6.2～6.8，胱氨酸结石pH7～8。如果pH值低于推荐范围，晚上剂量需增加半量匙；如果pH高于推荐范围，晚上需减少半量匙；如果服用前测出新鲜尿液pH值保持在推荐范围内，则可以确信已经找到恰当剂量。
尿液pH值的测量：每次服用前，从试纸中取出一条试纸，用新鲜尿液润湿，然后将润湿的试纸与比色板比较，记下pH值。将测出的pH值和服用颗粒的量匙数记录在表格上，每次就诊随身带上。本品所附试纸，不用于测定治疗胱氨酸结石患者的尿液pH值，为此，医生会建议使用一种pH值范围在7.2～9的特殊试纸，并使用随同此种试纸的记录表格。
5.不良反应
偶有轻度胃肠道不适。
6.禁忌
（1）急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时禁用。
（2）严重的酸碱平衡失调（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染患者禁用。
7.注意事项
（1）在第一次使用该药之前应检查肾功能和血清电解质。
（2）请将药物储放在儿童接触不到的地方。
8.药物相互作用
（1）任何细胞外钾浓度的增高都将降低心脏的糖代谢，而任何细胞外钾浓度的降低将增加心律失常的发生率。醛固酮的拮抗剂、保钾利尿剂、ACE抑制剂、非甾体类抗炎药和外周止痛剂能够减少肾脏钾的排泄，请记住1g枸橼酸氢钾钠含有0.172 g或4.4 mmol钾。如果要求低钠饮食，请记住1g枸橼酸氢钾钠含有0.1 g或4.4 mmol钠（相当于0.26 g氯化钠）。
（2）含有枸橼酸的药物与含铝的药物同时给药时会增加铝的吸收，如果必须使用这两种药物，两种药物的给药时间间隔至少需要2小时。
9.规格
颗粒剂：100g：97.1 g。