二、肿胀
肿胀有内科和外科两种定义。外科定义的肿胀指一种创伤性炎症。炎症过程中血流动力学改变，血管通透性增加，白细胞渗出和吞噬活动构成。炎症有变质、渗出、增生三种基本病理变化，而且出现肿胀的时间通常情况下是在渗出期。此期组织在血管内的体液成分、纤维蛋白原等蛋白质和各种炎性细胞通过血管壁进入组织、体腔、体表、黏膜表面形成水肿。一般在创伤后1～3天达到肿胀的高峰期。
【原因及诱发因素】
肿胀在骨科非常常见，由于伤后血管破裂出血及组织液渗出而致，又由于损伤周围组织反射性引起血管壁渗透性增加而引起组织水肿。水肿可引起静脉血液和淋巴液回流障碍并影响正常的血液供应，从而使肢体肿胀加剧。皮肤可形成水疱，严重的可覆盖整个肢体，甚至可导致肌肉坏死和缺血性肌痉挛。其诱发因素主要有：
（1）组织损伤后反应性水肿，一般在伤后3～5天达到高峰，以后逐渐消退。
（2）夹板固定过紧，肢体浅静脉血液回流受阻。
（3）牵引或牵引时体位不当引起血液循环障碍所致。
（4）长期卧床，活动减少，下肢血液回流不畅，加上失水、血液浓缩，引发静脉血栓所致。
（5）与手术创伤有关。
（6）与进行功能锻炼有关。
（7）拆除石膏后的失用性水肿。
【分级及评估】
1.分级标准
根据《中国医药指南》2011年版，把肿胀分为三度。
（1）Ⅰ度：轻度肿胀，皮肤皮纹存在，局部疼痛不明显，触诊时压痛不明显，几乎不影响肢体的功能活动。
（2）Ⅱ度：中度肿胀，皮肤皮纹消失，皮肤发亮，肿胀程度增高，影响功能，但皮肤无水疱形成。
（3）Ⅲ度：重度肿胀，局部严重压痛，皮肤有张力性水疱出现。静脉血液回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，皮纹消失，受累的肢体变硬而缺乏弹性，肌肉出现坚硬束条，甚至呈圆筒状僵硬，严重影响肢体的功能活动。
2.评估
护理人员按照分级标准对患者肿胀程度进行评估，可与对侧肢体进行对比。
【临症施护】
1.病情观察
创伤后，患肢肿胀、疼痛、皮肤温度略高于健肢均属正常。若无并发症，1周后能逐渐消退。出现下列情况则表示血液循环障碍，要及时处理。
（1）注意患肢远端的血液循环情况，包括皮肤的颜色、温度，动脉搏动及自主运动有无异常，警惕骨筋膜室综合征的发生。
（2）若出现剧痛，动脉搏动减弱或消失，末梢血液循环差，皮肤苍白、发凉等应及时通知医师处理。
（3）患肢肿胀：患肢损伤一般3天后肿胀逐渐减退，如持续不退并有张力性水疱，须引起注意，防止引起缺血性挛缩。
（4）感觉运动改变：无神经损伤的患肢，如出现感觉麻木迟钝或肌力减弱甚至消失，应警惕神经肌肉缺血征象。
（5）动脉搏动变化：由于夹板内或组织内压力过高，阻断动脉血液供应，可出现肢端动脉搏动减弱或消失，提示组织缺血严重，应及时采取减压措施。
（6）皮肤颜色改变：若患肢出现皮肤苍白或青紫，则说明有血液循环障碍的存在，应通知医师查明原因，及时处理。
（7）皮肤温度低：皮肤温度明显低于健侧，甚至冰冷潮湿，说明肢体血液循环障碍。
（8）患肢体位是否正确：如行股骨髁上牵引时，膝关节应屈曲于功能位或遵医嘱保持屈曲角度，小腿位置放低，注意防止腘动脉受压或损伤，避免加重肿胀。
2.减轻肿胀相关护理
（1）创伤早期局部可行冷敷，如用冰袋、冰水纱布覆盖伤处等，降低毛细血管通透性，减少渗出，使损伤破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀；后期可采取中药熏洗等中医护理技术，促进吸收，减轻肿胀。(https://www.daowen.com)
（2）对血液循环障碍的肢体应积极对症治疗。供血不足肢体保持于心脏水平位，如位置过高，会加重缺血。严禁热敷、按摩、物理治疗。
（3）使用骨折治疗仪及生物电治疗仪辅助治疗，以促进血液循环，有利于静脉血液回流，减轻肿胀。
（4）协助患者在患肢近心端未固定处进行向心性按摩，促进肿胀消退。
（5）骨伤后期，患者拆除石膏护理不当有发生失用性水肿的可能。因患肢的血液循环已经适应了坚实的石膏外固定，一旦固定解除，毛细血管内充血，压力增高，血管内压力高于组织压，易引起肢体肿胀。所以，在石膏拆除后，应继续用弹力绷带包扎，然后下床活动，逐渐放松，待肢体适应后，解除绷带。
（6）感染引起的组织肿胀，在及时处理局部伤口时，还应遵医嘱使用有效的抗生素。
（7）有张力性水疱时，可用无菌注射器在水疱基底处进针抽取，并涂甲紫溶液使之快速结痂。
（8）功能锻炼：在病情允许下，应鼓励患者尽早开始患肢活动，如下肢骨折手术当天即可鼓励患者开始足部的踝泵练习和股四头肌收缩练习；上肢骨折术后当天可以锻炼松拳握拳。重点是一定要每个动作保持5～10秒，遵医嘱运动量由少到多，循序渐进。在病情许可下，采用轻柔的按摩手法给术后肢体从远侧端向近侧端按摩。同时，未制动的肢体可以给予被动的关节活动等。
3.体位护理
（1）抬高患肢是消肿的一项重要措施，静脉血液回流不仅与机体循环阻力有关，还受重力影响。如果肢体位置低于心脏平面，则静脉血液回流要克服循环阻力和重力的双重阻力，不利于肿胀的消除。
（2）四肢术后的患者可用枕头、支架等抬高患肢，使之高于心脏水平。远侧端高于近侧端，利于血液回流，消除水肿。抬高患肢，保持患肢高于心脏水平20～30 cm。
（3）避免患肢长时间在卧位下侧，以免影响血液循环，加重水肿。上肢骨折术后患者取坐位、立位时，患肢悬吊于胸前，勿下垂或随步行而甩动。
（4）术后石膏外固定的患者也应抬高患肢，其肢体摆放应以舒适、有利于静脉血回流、不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则。
4.中医特色康复护理
（1）肿胀早期给予冷疗。
（2）肿胀中后期给予特色水疗：冷热交替浴、漩涡浴等。
（3）遵医嘱给予活血化瘀中药内服、外敷，促进肿胀消退。
（4）遵医嘱给予穴位按摩、中药熏洗等治疗。
（5）遵医嘱给予患者进行合理引导式训练。
5.用药护理
（1）为预防和治疗手术后的肢体肿胀，需要常规使用一些有明显消炎、消肿、抗渗出作用的药物，及时迅速消除患肢周围组织的水肿及关节内炎性物质的渗出，有利于早日恢复肢体的正常生理功能。如消肿药20%甘露醇注射液、七叶皂苷钠、甘油果糖等，输注该类药物时特别注意输注肢体须保持制动，严密防止液体外渗。
（2）骨折损伤早期一般为反应性水肿，宜用行气活血药物，如四川省骨科医院自制药物：七味三七口服液、创伤消肿片、新伤消肿散、二黄新伤止痛软膏等。
（3）骨折损伤中后期肿胀，宜用温经通络药物，如四川省骨科医院自制药物：活血散瘀洗药、软筋化坚洗药等。
（4）告知患者口服给药注意事项。
【健康教育及康复指导】
1.健康教育
（1）说明引起肿胀的原因。
（2）解释血肿对骨折愈合具有的积极意义，消除患者的担心。
2.康复指导
（1）多与患者交谈，取得患者的信任，指导患者能及时表达自己的不适，以便医护人员及时查找不适的原因，及时处理，如检查夹板、石膏固定是否过紧。
（2）告知患者限制钠盐和水分的摄入。轻度水肿患者钠盐的摄入量一般限制在5 g以下，中度一般限制在1 g以下。尽量避免食用含钠高的食物及饮料，如香肠、罐头食品、松花蛋等。增加新鲜蔬菜、水果、豆制品的摄入量，禁辛辣、煎炸油腻的食物。肿胀早期可给予田七瘦肉汤、鲫鱼汤、金针木耳汤等活血化瘀之品。
（3）功能锻炼要以患者不感到疲劳、骨折部位不发生疼痛为度。锻炼时注意：患肢轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的可以继续坚持锻炼。疼痛、肿胀逐渐加重，经对症治疗无明显好转并伴关节活动范围减小或骨折部位突发疼痛时，均应警惕发生新的损伤，暂时停止锻炼并及时做进一步的检查处理。