一、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是指肱骨内外髁之上2 cm处发生的骨折，好发于儿童，10岁以内者占90%，占肘部骨折的60%～70%。骨折后的功能恢复预后较好，但由于常常合并神经、血管损伤及后遗肘部畸形，故属于较严重的一种损伤。
【病名】
中医病名：肱骨髁上骨折（TCD编码：BGG000）
西医病名：肱骨髁上骨折（ICD-10编码：S42.404）
【常见证候要点】
1.血瘀气滞证
伤后2周以内，外伤后经络受损，血溢脉外，淤于浅筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡、苔薄白，脉弦。
2.瘀血凝滞证
伤后2～4周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按，功能活动障碍。舌质红或有瘀点、苔白，脉弦。
【护理评估】
1.患肢血液循环评估
评估皮肤颜色、温度、桡动脉搏动、毛细血管充盈情况。
2.患肢疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛的程度，了解疼痛的诱因和性质。
3.患肢肿胀评估
采用目测法或测量肢体周径法，观察肿胀部位、程度，有无张力性水疱。
4.神经功能评估
检查桡神经、正中神经及尺神经感觉及肌力情况。
5.功能评定
（1）关节活动度：采用量角器对肘关节伸展、屈曲角度和前臂旋前、旋后运动进行测量。
（2）肌力：采用MMT徒手肌力评定法。
（3）肘关节功能评分：采用肘关节Mayo评分。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：患儿牵引期间和手法复位后采取平卧位休息，保持患肢肩外展90°水平位。伸直型骨折宜固定于屈肘90～110°，屈肘角度随肿胀消退而逐渐增大；屈曲型骨折宜固定于半屈肘位30～60°。
（2）镇痛护理：遵医嘱给予中药外敷、直流电中药离子导入、中频脉冲治疗、冰敷等中医及物理治疗，观察治疗后的效果，及时向医师反馈。
（3）治疗后护理：手法整复、尺骨鹰嘴骨牵引术后观察肢体远端的感觉、运动和血液循环情况。
2.肿胀护理
（1）抬高患肢，保持患肢高于心脏水平20～30 cm，以利于血液循环，促进肿胀消退。
（2）伤后即指导患儿行手部的主动握拳练习。可在患肢端给予轻抚、推压消肿，以促进患肢肿胀消退。
（3）遵医嘱给予中药外敷、直流电中药离子导入、中频脉冲治疗、冰敷等中医及物理治疗，观察治疗后的效果。
3.神经损伤护理
（1）复位固定后即鼓励并指导患儿做肌肉锻炼，辅助患肢按摩，促进局部血液循环。
（2）遵医嘱给予口服或注射营养神经药物、神经治疗仪治疗以促进神经恢复。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
根据医师诊疗要求，通过辨证指导中药汤剂服用方法，根据患儿年龄每剂50～150 ml，分早、中、晚服用。
（1）血瘀气滞：骨折后1～2周：宜用行气活血、化瘀止痛之桃红四物汤加减，或四川省骨科医院协定方小儿伤科一号方。
（2）瘀血凝滞证：骨折后3～4周：宜用活血祛瘀、接骨续筋之归香正骨丸口服。骨折4周以后，宜着重养气血、壮筋骨，可内服双龙接骨丸。
（3）注意事项：儿童服用中药在饭后30～60分钟或两次喂奶之间进行为宜，这样可以避免中药成分对胃黏膜的刺激和呕吐等不良反应。服药温服为宜，药片、药丸可研细后溶于水制成“汤剂”。儿童卧床服药注意安全，尽可能鼓励自服或用小勺将药液顺嘴边慢慢喂入，不要急速灌服，以免咳呛。
2.外用中药
（1）骨折1～2周可使用二黄新伤止痛软膏外敷，中后期可使用旧伤活络软膏外敷，骨折后期去除夹板固定后可使用活血祛瘀洗药及软筋化坚洗药熏洗患肢。
（2）熏洗药先用50～70℃的药液熏蒸肘部及前臂，待药液温度降至37～40℃时用药水浸洗患处。每日2次，每次20～30分钟为宜。
（3）儿童肌肤细嫩，易发生药物反应。如出现过敏症状时，应及时报告医师协助处理。
3.中医特色康复技术
根据医嘱，适当运用下列中医护理操作。
（1）中药封包：骨折早期应用新伤消肿药水，中后期应用软坚散结药水。
（2）中药贴敷：骨折早中期应用。
（3）中药熏洗：骨折中后期应用。
（4）直流电中药离子导入：骨折各期均可应用。
4.物理治疗
遵医嘱给予冷疗、TDP、中频脉冲治疗等物理治疗。
5.手法整复、小夹板外固定的护理
（1）宣教：整复固定前告知患儿及其家长整复固定的必要性、方法及配合注意事项。
（2）局部情况观察：整复固定后注意观察患儿患肢肢端皮肤颜色和温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应。如出现异常情况，及时告知医师。(https://www.daowen.com)
（3）小夹板松紧度观察：以布带能在夹板上上下移动1 cm为标准。
（4）功能锻炼：复位后即开始握拳练习。
6.尺骨鹰嘴骨牵引的护理
（1）宣教：告知患儿及其家长牵引的目的、注意事项以取得配合。
（2）牵引过程观察：随时询问患儿感受，观察患儿患肢情况，发现异常及时通知医师处理。
（3）注意保证牵引效能：牵引锤要悬空、牵引绳应滑动自如、牵引绳上不能放置重物、患儿不能随意改变牵引体位、不能随意加减牵引重量、保持牵引针孔清洁干燥。
（4）牵引针孔护理：预防感染，牵引过程中注意观察牵引针有无松动、滑脱，如发现牵引针向一侧偏移时，及时报告医师处理。
【健康教育及康复指导】
肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，发生率占肘部骨折首位，多发生于10岁以下儿童，6～7岁为发病高峰。肱骨髁上骨折属于关节外骨折，以伸直型最多见。如跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心着地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，重力将肱骨干推向前方，因而造成肱骨髁上骨折。儿童骨骼塑形能力较强，肱骨髁上骨折愈合较迅速，一般在3～5周内可临床愈合，3～5个月可骨性连接。骨折后良好复位、合理固定及科学锻炼可以有效促进患肢功能恢复。肱骨髁上骨折常见并发症有神经损伤、血管损伤、骨化性肌炎、成角畸形。肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症。只要折端无重叠和旋转畸形，且无尺侧偏斜骨折，预后常常良好。通过积极主动的功能锻炼，一般不影响肘关节的正常活动功能。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）患儿家长了解疾病的概况、治疗、预后及转归。
2）患儿家长了解患儿的生活护理方法及饮食、用药的护理。
3）患儿及其家长掌握功能锻炼的方法及注意事项。
4）维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症的发生。
（2）出院后：
1）患儿家长能复述出院后注意事项。
2）患儿能逐渐增加肘关节的活动度，避免再次骨折错位，促进肘关节及上肢功能恢复。
2.康复护理指导
肱骨髁上骨折康复治疗原则以恢复肘关节的屈伸功能、前臂旋转功能和上肢肌肉的力量，预防肩关节和腕关节的功能障碍为主。儿童功能锻炼的方法与时机基本上与成年人相同，但应照顾到儿童的年龄特点、骨折愈合情况，合理安排。具体形式和方法上注意趣味性、游乐性，寓锻炼于游戏、玩耍中，必要时可借助部分玩具，使患儿乐于接受。根据儿童的特点，采用游戏式功能锻炼方法，既能提高患儿功能锻炼的依从性，又能提高锻炼效果。
（1）腕、手屈伸练习：
1）复位或牵引后即刻开始指导患儿手指屈伸练习，可利用游戏诱导使患儿主动训练，如让患儿抓握弹力小球，或给予笔、糖果等让其练习抓握，每日3次，每次5～10分钟。
2）2～3周继续以上内容，指导患儿加大关节活动度，可利用玩具引导患儿进行腕关节的屈伸活动，每日3次，每次10～15分钟。
（2）肘关节屈伸及肩关节活动练习：
1）第4周去除骨牵引及外固定后，指导患儿继续手指屈伸和腕关节屈伸训练，并让患儿握棒类玩具，以健肢辅助患肢进行肘关节屈伸及肩关节活动；让患儿两上臂及肘部紧贴胸壁外侧，练习前臂旋转动作；也可以让患儿进行投篮、扔飞镖、弹琴等游戏辅助锻炼，每日3次，每次10～15分钟。
2）术后1～2周可指导患儿应用Ⅰ、Ⅱ级关节松动术被动活动肘关节，在患儿无痛范围内活动，每次10分钟，每日1次。
3）术后2～4周可指导患儿应用Ⅰ～Ⅳ级关节松动术被动活动肘关节，每次20～30分钟，每日2次。之后鼓励患儿主动活动肘关节，并可适当增加一些阻力提高肌力。
（3）全身练习：
1）应用儿童骨科设计的音乐功能锻炼导引操进行全身锻炼。音乐功能锻炼导引操规定了运动节奏、运动质量、练功次数、注意事项等，动作和缓自如，针对儿童筋骨柔韧特点，发挥中医导引优势，可以较好地活动患儿筋骨、肌肉、关节，使全身气血流畅，不易造成锻炼损伤；使患儿功能锻炼时全身和患肢局部放松，能充分锻炼患肢的肌肉收缩及未被固定关节的伸屈活动。这样，可以在骨折愈合后较快地恢复功能。
2）音乐功能锻炼导引操一共10节动作。预备式：进行调整呼吸。第一节：手指屈伸活动。第二节：夹拍手掌。第三节：昂首提肩。第四节：四面观瞧。第五节：点穴旋肩。第六节：霸王举鼎。第七节：前屈后伸。第八节：下蹲动作。第九节：风摆荷叶。第十节：跳跃活动。每节动作重复4～8拍，时间5～10分钟。音乐旋律选用儿歌旋律。
（4）日常生活锻炼：可根据患儿年龄酌情指导其系纽扣、梳头、握筷、吃饭等，以锻炼手指的灵活度及肘关节屈曲。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：
1）环境整洁、安静，空气流通。避风寒、慎起居。
2）注意环境安全，防患儿坠床与跌倒。
（2）情志调护：患儿受伤住院后出现惧怕、恐慌、烦躁等心理反应，护士应给予爱抚与鼓励，给予安全感，取得患儿的配合和信赖。家长可以利用语言和非语言沟通技巧多与患儿交谈，转移注意，以缓解疼痛。比如：抚摸、呵护患儿，提供一些玩具、图书等供患儿玩耍、阅读。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中血瘀气滞证饮食指导。
（4）病情观察指导：
1）小夹板固定：教会患儿家长观察小夹板包扎的松紧度，以布带能在夹板上上下移动1 cm为标准，家长不能随意松解布带。若患儿出现肢端皮肤青紫或苍白，皮肤温度较对侧下降甚至冰凉，主诉剧痛、麻木等现象，应立即报告医师及时处理。
2）骨牵引：患儿家长不要擅自改变患儿体位，以保持牵引所需的体位和力线。保持牵引重锤悬空，不可着地或靠在床架上，不可随意增减牵引重量，牵引绳应滑动自如，不得在牵引绳上覆盖被服，以免引起牵引无效。保持牵引针孔敷料清洁干燥，勿将其浸湿，若发现牵引针孔敷料浸湿或渗血渗液，及时通知医务人员进行消毒更换。观察牵引钢针有无松动、滑脱，如发现牵引针向一侧偏移时，及时报告医师处理。
4.出院指导
（1）继续加强患肢功能锻炼，观察肘关节屈伸情况。
（2）遵医嘱定期门诊复查。
（3）出院后，无医师允许不能随意取出夹板、钢托等外固定。
（4）患肢早期暂不负重。
（5）若切口未拆线，应注意切口防水。定期门诊复查，换药，术后14天到医院拆线。
5.评价
（1）功能评价：
1）Mayo肘关节功能评分较康复前有改善。评分系统从患儿疼痛、活动度、稳定性以及ADL等方面进行综合分析。总分为100分，大于或等于90分为优，75～89分为良，60～74分为可，小于60分为差。
2）肘关节HHS评分较康复前有改善。从疼痛、功能等方面进行综合分析。总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，60～69分为较差，小于60分为最差。
（2）健康教育评价：
1）患儿家长能复述康复方法、注意事项。
2）患儿能演示肘部锻炼动作要领，未发生因锻炼方法不当所致的并发症。
3）患儿家长能遵从出院指导内容并按时门诊复查。