七、盆腔脏器
1.膀胱
（1）位置与毗邻：膀胱（urinary bladder）位于盆腔前部。空虚时位于盆腔内，膀胱尖不超出耻骨联合上缘；充盈时升至耻骨联合上缘以上，此时腹膜返折处随之上移，膀胱前外侧壁直接贴腹前壁（图5-9）。临床上常利用这种解剖关系，在耻骨联合上缘行膀胱穿刺或做手术切口而不伤及腹膜。膀胱上面覆盖腹膜，男性邻小肠襻，女性则与子宫相邻。下外侧面紧贴肛提肌和闭孔内肌，其间充满结缔组织。前面紧邻耻骨联合和耻骨支。在男性，膀胱底上部借直肠膀胱陷凹与直肠相邻，下部附有精囊和输精管壶腹。在女性，膀胱底与子宫和阴道相贴。男性的膀胱颈与前列腺相接，女性的膀胱颈直接贴尿生殖膈。
图5-9 膀胱的位置变化
（2）血管、淋巴和神经
1）血管：膀胱上动脉（superior vesical artery）发自髂内动脉的脐动脉，向下走行，分布于膀胱上、中部。膀胱下动脉（inferior vesical artery）发自髂内动脉前干，沿盆侧壁行向下，分布于膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部等。
膀胱的静脉在膀胱下部周围形成膀胱静脉丛，最后汇集成与动脉同名的静脉，再汇入髂内静脉。
2）淋巴：膀胱的淋巴管多注入髂外淋巴结，亦有少数膀胱的淋巴管注入髂内淋巴结和髂总淋巴结。
3）神经：膀胱的交感神经来自脊髓第11、第12胸段和第1、第2腰段，经盆丛随血管至膀胱，使逼尿肌松弛、尿道括约肌收缩而储尿。副交感神经来自脊髓骶第2～4段，通过盆内脏神经、盆丛和膀胱丛至膀胱，使逼尿肌收缩、尿道括约肌松弛而排尿。
2.直肠
（1）位置与毗邻：直肠（rectum）位于盆腔后部，上平第3骶椎高度接乙状结肠，沿骶、尾骨前方下行，向下穿盆膈，续为肛管，全长约12 cm。直肠的后面借疏松结缔组织与骶、尾骨和梨状肌相邻，其间有骶正中血管、骶外侧血管、骶静脉丛和骶、尾神经前支、骶交感干、奇神经节等结构。在男性，直肠前面上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底、精囊相邻，直肠下部借直肠膀胱隔与膀胱底、精囊、输精管壶腹、前列腺等相邻；在女性，直肠前面上部隔直肠子宫陷凹与子宫颈和阴道后穹相邻，直肠下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝，下部与盆丛、直肠上血管、直肠下血管和肛提肌相邻。
（2）血管、淋巴和神经
1）血管：直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉供应，彼此间有吻合（图5-10）。直肠上动脉（superior rectal artery）为肠系膜下动脉的终支，行于乙状结肠系膜根内，经骶骨岬左前方降至第3骶椎高度分为左、右两支，分布于直肠。直肠下动脉（inferior rectal artery）自髂内动脉前干发出后行向内下，供应直肠下部。骶正中动脉由腹主动脉发出后，沿骶骨前面下行，行程中分支至直肠后壁。
图5-10 直肠和肛管的动脉
直肠的静脉先在直肠肌层和黏膜下层内形成直肠静脉丛，再由直肠静脉丛发出直肠上静脉、直肠下静脉和肛静脉，与同名动脉伴行。
2）淋巴：直肠壁外有直肠旁淋巴结（pararectal lymph nodes）（图5-11）。该群淋巴结上份的输出淋巴管沿直肠上血管注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结；下份的输出淋巴管沿直肠下血管注入髂内淋巴结和骶淋巴结；还有部分输出淋巴管穿肛提肌至坐骨肛门窝，沿肛血管和阴部内血管注入髂内淋巴结。直肠和肛管的淋巴管吻合丰富，是直肠癌转移的重要途径，手术时要求彻底清除收纳直肠淋巴的淋巴结。
3）神经：直肠的交感神经来自肠系膜下丛和盆丛，副交感神经来自盆内脏神经，它们随直肠上、下血管到达直肠。
3.前列腺
（1）位置与毗邻：前列腺（prostate）位于膀胱颈与尿生殖膈之间。前列腺底上接膀胱颈，前列腺尖的两侧有前列腺提肌绕过。前列腺体的前面有耻骨前列腺韧带，连接前列腺鞘与耻骨盆面；后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相邻（图5-12）。
（2）被膜：前列腺实质表面包裹一层薄而坚韧的由结缔组织和平滑肌构成的被膜，称前列腺囊（capsule of prostate）。前列腺囊外面还包裹由盆脏筋膜构成的前列腺鞘，鞘与前列腺囊之间有前列腺静脉丛。
图5-11 直肠与肛管的淋巴回流
(https://www.daowen.com)
图5-12 前列腺的位置
（3）血管和神经：前列腺的血供来源较多，接受阴部内动脉、膀胱下动脉和直肠下动脉的分支。前列腺静脉丛接受阴茎背深静脉，并有交通支与膀胱静脉丛吻合，经膀胱下静脉汇入髂内静脉。支配前列腺的神经来自盆丛，神经纤维和神经节形成前列腺神经丛位于前列腺囊外。
4.子宫
（1）位置与毗邻：子宫（uterus）位于骨盆中央，在膀胱与直肠之间，其位置受周围器官的影响而发生变化，如直肠和膀胱的充盈、体位的变动等，都可造成子宫位置发生生理性变化。其前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻。子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。直立时，子宫体几乎呈水平位，子宫底伏于膀胱后上方，子宫颈在坐骨棘平面以上。正常子宫呈前倾前屈位，前倾是指子宫长轴与阴道长轴之间向前开放的角度（约90°）；前屈是指子宫体与子宫颈之间形成一个向前开放的钝角（约170°）。
（2）韧带：子宫的位置和姿态除有赖于盆底肌和盆腔内脏的承托外，还有赖于以下韧带的作用。
1）子宫阔韧带（broad ligament of uterus）：位于子宫两侧，是一对由子宫两侧延伸到盆侧壁上的双层腹膜皱襞构成的韧带，可限制子宫向两侧移动（图5-13）。
图5-13 子宫阔韧带
2）子宫圆韧带（round ligament of uterus）：呈圆索状，起自子宫角，在子宫阔韧带内弯向盆侧壁，经腹股沟管后附着于阴阜及大阴唇的皮下（图5-13），有维持子宫前倾的作用。
3）子宫主韧带（cardinal ligament of uterus）：由结缔组织和平滑肌构成，位于子宫阔韧带基底部，呈扇形连于子宫颈与盆侧壁之间。该韧带是维持子宫正常位置、防止子宫脱垂的主要结构。
4）子宫骶韧带（sacrouterine ligament）：起自子宫颈上部的后面，向后绕过直肠两侧，附着于骶骨前面。该韧带向后上方牵引子宫颈，防止子宫前移，维持子宫前屈。
子宫脱垂是指子宫沿阴道向下移动，子宫颈低于坐骨棘水平，严重时可脱出阴道口。肛提肌、子宫的韧带、尿生殖膈及会阴中心腱等在分娩时受到损伤，产后未得到恢复，对盆腔脏器的支持功能减弱或消失，可引起子宫脱垂。
（3）血管、淋巴和神经
1）血管：子宫动脉（uterine artery）发自髂内动脉的前干，沿盆腔侧壁向前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约2 cm处，横向越过输尿管盆部的前上方，至子宫颈侧缘迂曲上行（图5-14）。外科手术结扎子宫动脉时，要特别注意不要损伤输尿管。子宫动脉在子宫颈外侧向下发出阴道支，分布于阴道上部。子宫动脉行至子宫角处即分为输卵管支和卵巢支。子宫静脉丛位于子宫两侧，该丛汇集成子宫静脉，汇入髂内静脉。
2）淋巴：子宫底和子宫体上部的淋巴管沿卵巢血管上行，注入髂总淋巴结和腰淋巴结；子宫底两侧的部分淋巴管，沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结；子宫体下部及子宫颈的淋巴管，沿子宫血管注入髂内淋巴结或髂外淋巴结，尚有一小部分淋巴管向后沿子宫骶韧带注入骶淋巴结（图5-15）。盆腔脏器的淋巴管之间均有交通，因此，患子宫癌时，常有盆腔内广泛的转移。
3）神经：子宫阴道丛发自盆内脏神经丛，随子宫的血管分布于子宫和阴道。
图5-14 女性内生殖器的动脉
图5-15 女性内生殖器的淋巴回流
5.卵巢 卵巢（ovary）位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内，卵巢窝的前界为脐外侧韧带，后界为髂内动脉和输尿管。卵巢的前缘中部有血管、神经出入，并借卵巢系膜连于子宫阔韧带的后面；后缘游离。上端以卵巢悬韧带连于盆侧壁，韧带内有卵巢血管、淋巴管和神经丛等；下端借卵巢固有韧带连于子宫两侧。
6.输卵管 输卵管（uterine tube）是一对细长的肌性管道，位于子宫阔韧带的上缘内，长8～12 cm。子宫底外侧细直而短的输卵管峡为行输卵管结扎术的理想部位。输卵管外侧端是呈漏斗状膨大的输卵管漏斗，有输卵管腹腔口通向腹膜腔。因此，女性腹膜腔借生殖管道间接与外界相通，发生感染的可能性比男性大。
输卵管子宫部和峡部由子宫动脉的输卵管支供血，壶腹和漏斗则由卵巢动脉的分支供应，彼此间有广泛的吻合（图5-14）。同样，一部分输卵管静脉汇入卵巢静脉，另一部分汇入子宫静脉。
7.阴道 阴道（vagina）上端环绕子宫颈，下端开口于阴道前庭。阴道前壁短，上部借膀胱阴道隔与膀胱底、颈相邻，下部借尿道阴道隔与尿道相邻。后壁较长，上部与直肠子宫陷凹相邻，中部借直肠阴道隔与直肠壶腹相邻，下部与肛管之间有会阴中心腱。