三、解剖深层结构

1.解剖深筋膜浅层　脊柱区深筋膜浅层包裹斜方肌和背阔肌。在棘突、肩胛冈、肩峰和髂嵴等处与骨面愈着。边解剖、边清除深筋膜浅层，最后清理出斜方肌和背阔肌。清理过程中，在项区斜方肌外侧缘注意避免损伤副神经和颈丛皮支，在胸背区下部和腰区注意保留背阔肌起始部的腱膜（即胸腰筋膜后层）。

2.解剖斜方肌并观察听诊三角　在观察斜方肌起止点之后，自斜方肌的外下缘紧贴肌肉深面插入刀柄（或用手指伸入），钝性分离至胸椎棘突的起始部，然后沿后正中线外侧1 cm处向上纵行切断斜方肌的起点并向外翻开直至肩胛冈的止点，再沿上项线切断斜方肌的枕部起点并向下翻开。在解剖过程中，注意该肌深面的副神经、肩胛背血管和菱形肌，清理并观察它们。

听诊三角由斜方肌的外下缘、背阔肌的上缘和肩胛冈的内侧缘共同围成。该三角的底为薄层脂肪组织、筋膜和第6肋间隙。

3.解剖背阔肌　在观察背阔肌起点之后，自背阔肌的外下缘紧贴肌肉深面插入刀柄（或用手指伸入），钝性分离至胸椎棘突的起始部，然后沿背阔肌的肌性部分与腱膜的移行线外侧1 cm处纵行切断背阔肌，并向外侧翻开直至腋窝下方。在解剖过程中，注意该肌深面的下后锯肌、胸背血管和胸背神经，清理并观察它们。(https://www.daowen.com)

4.解剖腰上、下三角　腰上三角由第12肋、竖脊肌的外侧缘和腹内斜肌的后缘共同围成。有时下后锯肌也参与构成一个边，则成四边形间隙。该三角的表面由背阔肌覆盖，深面是腹横肌起始部腱膜，腱膜深面自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腰下三角由背阔肌的前下缘、腹外斜肌的后缘和髂嵴共同围成。该三角的表面仅为皮肤、浅筋膜所覆盖，深面为腹内斜肌。

5.解剖胸腰筋膜和竖脊肌　首先切断菱形肌、上后锯肌和下后锯肌的起点并向外翻开，然后观察胸腰筋膜。胸腰筋膜在腰区特别增厚，覆盖在竖脊肌和腰方肌周围，可分为前、中、后3层，沿竖脊肌中线切断胸腰筋膜浅层，向两侧翻开，暴露竖脊肌，并将竖脊肌向内侧牵拉，观察深面的胸腰筋膜中层，位于腰方肌前面的胸腰筋膜前层暂不观察。竖脊肌纵列于脊柱的两则，自外侧向内侧分别由髂肋肌、最长肌和棘肌3部分组成，小心用手指分离3列纤维。

6.解剖枕下三角　在项区与胸背区移行处沿后正中线切断头夹肌的起点并向外上方翻开，再切断其深面的棘肌的枕部起点并向下方翻开。清理枕下三角的3条边界，即内上界的头后大直肌、外上界的头上斜肌和外下界的头下斜肌，并观察三角内的枕下神经和椎动脉。

7.解剖椎管　在上述结构全部观察结束之后，清除各椎骨和骶骨背面所有附着的肌肉，可保留一些脊神经后支，以利追踪其来源。在各椎骨的关节突内侧和骶骨的骶中间嵴处纵行锯断椎弓板，再自上、下两端横行凿开椎管的后壁。观察椎管后壁位于椎弓板之间的黄韧带，观察椎管壁与硬脊膜之间的硬膜外隙，观察硬脊膜与其深面的蛛网膜之间潜在的硬膜下隙。剪开蛛网膜打开蛛网膜下隙及其下端的终池，观察脊髓、脊髓圆锥、终丝和马尾等结构。最后，用咬骨钳咬去几个椎间孔后壁的骨质，观察椎间盘、后纵韧带、脊神经节、脊神经根、脊神经的前支和后支。