漏诊尺神经损伤引起的医疗纠纷
【简要案情】
2017年5月29日，被鉴定人司某（男，28岁）因左前臂玻璃割伤到被告某中心医院诊治，门诊诊断为“左前臂及手背开放性损伤，伸指肌腱断裂伤，神经损伤待排除外伤性异物”，给予清创缝合及肌腱吻合术，石膏托外固定，注射破伤风、补液抗炎、定期换药等治疗。后经外院超声检查诊断为左前臂远端尺神经断裂。9月18日经行左前臂尺神经、尺动脉、尺侧腕屈肌腱探查、修复术。现遗有左手环指、小指感觉受限，分并指受限等不良后果。患方认为医方存在医疗过错，由某市医患纠纷人民调解委员会委托鉴定，委托事项：①某中心医院的诊疗行为是否存在过错？②如存在过错，院方的过错参与度为多少？
【病历摘要】
1.某中心医院2017年5月29日门诊病历记录如下。患者30分钟前不慎被玻璃切割伤左前臂、手背及手指多处伴流血、活动障碍、疼痛。查体：左前臂有二处皮肤裂伤口，各长约10 cm、3 cm，深达肌层，尺侧腕屈肌腱部分损伤，活动功能受限，小指感知觉差；伤口边缘不整，污染严重，左小指背部有3 cm的伤口，伸指肌腱断裂伤，伤口内异物（玻璃样）。初步诊断：左前臂及手背开放性损伤，伸指肌腱断裂伤，神经损伤待排除外伤性异物。处置：给予清创缝合及肌腱吻合术，石膏托外固定，注射破伤风，补液抗炎，定期换药。
2.某地区医院2017年9月12日超声检查报告单如下。左前臂至腕部扫查，尺神经可见两处瘤样膨大，近端位于近端切口处，大小约1.5 cm×1.1 cm×0.8 cm，远端位于远端切口处，大小约0.9 cm× 0.6 cm×0.5 cm，两端结构杂乱、扭曲，与周围组织分界不清，两端间距约2.1 cm。超声提示：左前臂远端尺神经断裂。
3.某中西医结合医院出院记录（病案号：XXX）如下。入院、出院日期分别为2017年9月15日和2017年9月26日。主诉：左前臂切割伤术后环指、小指麻木伴活动受限近3个多月。症见：左手环指、小指麻木，活动受限。专科情况：左前臂尺侧及左手背分别可见一约5 cm、2 cm、1 cm瘢痕，愈合良好，无异常分泌物，左手尺侧皮温较健侧低，皮肤颜色红润，环指尺侧及小指皮肤浅感觉迟钝，两点辨别觉均为15 mm，毛细血管充盈试验较缓，左手小指屈伸活动受限，余指屈伸活动正常，示指、中指、环指、小指分并指活动受限，环指、小指屈指深肌肌力3级，瘢痕处Tinel征阳性，放射至左小指，环指、小指夹纸试验阳性，左腕部屈伸活动受限。尺动脉未触及搏动，桡动脉搏动正常。余未查及明显异常。入院后完善相关检查，2017年9月18日行左前臂尺神经、尺动脉、尺侧腕屈肌腱探查、修复术，术后对症治疗。出院诊断如下。前臂切割伤术后（左）：①尺神经损伤（左），②尺动脉损伤（左），③尺侧腕屈肌腱断裂（左），④前臂肌腱粘连（左）。出院情况：一般情况好，查体：左上肢及右下肢敷料包扎完好，左上肢石膏固定在位，左手各指皮温正常，皮肤颜色红润，环指尺侧及小指皮肤浅感觉迟钝，较术前减轻，各指毛细血管充盈试验正常，尺、桡动脉搏动正常，右足背腓侧皮肤麻木，足背动脉搏动良好，踝关节及各趾活动不受限。
该院2017年9月18日手术记录如下。手术名称：左前臂尺神经、尺动脉、尺侧腕屈肌腱探查、修复，取对侧腓肠神经、血管移植、桥接术。手术经过：①依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，见皮下大量瘢痕组织粘连，适量切除粘连组织，小心分离，探查见尺神经、尺动脉及尺侧腕屈肌完全断裂。尺神经两端呈瘤样膨大，断端缺损约2 cm。尺动脉两端均栓塞，断端缺损约4 cm。尺侧腕屈肌腱两端呈马尾状，缺损约5 cm。彻底松解尺神经、尺动脉及尺侧腕屈肌腱。切除神经两端膨大神经瘤，完全显露神经纤维束，再次测量尺神经缺损约4 cm。切除尺动脉两端栓塞血管，修剪动脉达正常管壁，见远、近端血管喷血良好，测量血管缺损约6 cm。修剪尺侧腕屈肌腱达正常组织后，远、近端牵拉肌腱及肌肉无弹性及张力，断端缺损约8 cm，术中决定暂不修复。②于对侧小腿外踝尖与跟腱中间向近端延伸做一约15 cm手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，小心分离，完全显露腓肠神经及伴行静脉，切取腓肠神经12 cm、伴行静脉7 cm（移植）……置入引流皮片，无菌包扎。③显微镜下修剪切取神经、血管，神经平均分成3束，每束长约4 cm，8-0普里灵线缝合成1束，移植血管注射器冲洗管腔见通水良好。④准备好神经、血管（血管翻转）移植于左前臂缺损处，显微镜下8-0普里灵线无张力吻合动脉、神经……松止血带，见动脉通血良好，远、近端搏动明显，环指、小指血运良好，皮温恢复，毛细血管充盈试验灵敏……置入引流皮片，无菌包扎，石膏外固定（屈腕），术毕。术后对症治疗。
该院2017年11月9日门诊病历记录如下。左腕部外伤术后2个月。查体：左腕部切口愈合良好。左手环指、小指感觉受限，分并指受限。初步诊断：左腕部尺神经、屈指肌腱断裂术后。建议：加强锻炼，随诊。
【鉴定过程】
（一）简要过程
接受鉴定委托后，鉴定人员对送检材料进行了文证审查，于2019年10月21日组织医患双方当事人参加听证及专家咨询会，会上向医患双方告知了本案鉴定人员及鉴定相关事项，医患双方分别陈述了各自意见，并回答了鉴定人员及临床专家的提问。
（二）听证意见
1.患方认为：①医院在诊断伤情前存在虚假宣传，夸大医疗水平，欺骗患者就诊，主观上存在过错。②医院在手术过程中，手术操作不规范，且手术后仍然有玻璃残渣未完全清理干净，属于医疗事故。③术后医院没有妥善写明医嘱，虽然在诊断证明中写了“神经损伤待排除”的诊断，但是治疗的医生在后期并没有向患者告知还需要进一步去别的医院检查是否存在神经损伤，而且在患者复查时，医生明确向患者强调“神经没有受损”的错误结论。总之，医院的错误导致患者后续手术治疗，并遗留不可逆的伤残后果，被告医院应当承担相应的治疗费用以及其他一切损失。
2.医方认为：本院在对患者的急救救治过程中，经治医生尽到了救治义务，清创缝合止血未造成大量出血，针对污染伤口抗感染有效，患者伤口如期愈合，未出现破伤风感染，并口头告知神经损伤待排除（病历中已说明），院方的上述医疗措施无明显过错。
（三）活体检查
被鉴定人司某步行进入检查室，一般情况良好，神清语利，查体合作。头颅外观（-），颅神经检查（-），双侧转颈、耸肩力可。左腕偏尺屈侧可见一处近似“L”形伤口，纵向的5.0 cm×（0.2～0.4）cm，斜向的6.0 cm×（0.1～0.5）cm，周围缝针痕明显；左腕偏桡侧可见一处（1.3+1.0）cm×0.05 cm的皮肤瘢痕。左手第五掌骨头可见一处2.0 cm×0.05 cm的皮肤瘢痕。右小腿中下段后侧可见一处17.0 cm ×（0.2～0.5）cm的手术瘢痕。左手分并指力弱，夹纸试验（+），左手环指、小指肌力4级，环指掌侧感觉减退（S4），小指掌侧、背侧感觉均有减退（S4），左手余手指活动自如，肌力正常。余常规检查未见明显异常。自诉目前左手环指、小指活动仍受限。
（四）辅助检查(https://www.daowen.com)
2019年10月21日某鉴定机构针极肌电图检查报告示：左侧尺神经不全受损，见表15-1至表15-3。
表15-1 2019年10月21日针极肌电图
表15-2 2019年10月21日运动神经传导速度
表15-3 2019年10月21日感觉神经传导速度
（五）影像学资料审阅
2017年5月29日左手X线片示：左手诸骨骨质结构连续性完整，未见明确骨折征象，左手略尺偏，呈外固定状态。
2017年9月15日左腕X线片示：左腕部诸组成骨骨质结构连续性完整，未见明确骨折征象，左腕关节间隙良好。
【提出问题】
1.神经损伤早期认定的依据有哪些？被鉴定人在损伤早期是否具备初步诊断神经损伤的基础？
2.被告医院在针对患者的神经损伤上是否尽到谨慎注意义务，是否存在延误治疗？
3.被鉴定人的损害后果是否为原始损伤的必然结果，还是延误治疗的后果，抑或是两者的共同作用？
4.被告医院的诊疗行为是否存在过错？如存在过错，试分析其过错在被鉴定人目前后果中的参与度。
【涉及要点】
1.医疗纠纷因果关系的法医学判定原则。
2.医疗纠纷的损害后果的认定及参与度划分。
（杨天潼）