骨折术后过早锻炼引起的医疗纠纷

第六节　骨折术后过早锻炼引起的医疗纠纷

【简要案情】

2016年3月2日，被鉴定人何某（男，35岁）因右肱骨远端骨折入住某州立医院诊治，入院后于3月4日行内固定术，3月14日行康复功能锻炼后，出现切口疼痛并伴发热。3月15日再次行康复功能锻炼，导致肱三头肌肌腱移行部分断裂，断端分离约为1.5 cm，被迫行第二次手术，将肱三头肌移行部分严密缝合。术后，病情没有得到控制，又分别在3月17日、3月23日进行手术治疗。患方认为，被告医院的医疗行为存在过错，并给其造成严重损害。现由人民法院委托鉴定，委托事项：①某州立医院的诊疗行为是否存在过错？②如存在过错，院方的过错参与度为多少？③何某的伤残等级（按《人体损伤致残程度分级》标准相关条款评定）是哪一级？

【病历摘要】

某州立医院住院病案（病案号XXX）记录如下。入院日期2016年3月2日。主诉：摔伤致右肘关节疼痛，活动障碍2小时。现病史：患者2小时前下台阶时不慎自行摔伤，右肘关节着地，当时即感右肘关节肿痛，活动不能。专科检查：右肘关节及右前臂肿胀明显，未见明显皮肤破损，未见明显张力性水泡。右肱骨髁间处可及明显压痛、叩击痛，可触及骨擦感及异常活动。右肘关节自主屈伸活动受限。辅助检查：2016年3月1日本院右肘关节正侧位示右肱骨髁间骨折，断端分离移位明显，呈粉碎性。CT+三维重建结果回报：右肱骨远端粉碎性骨折，右桡骨头及尺骨冠状突骨折。初步诊断（西医诊断）：右肱骨髁间粉碎性骨折，右肱骨干骨折。

2016年3月3日术前讨论：患者诉右肘关节疼痛较前无明显缓解，无手指麻木感……患者右肘关节髁间粉碎性骨折，骨折端累及关节面，保守治疗石膏外固定难以解剖复位，有肘关节畸形愈合、关节功能丧失的巨大风险，考虑到患者年纪轻，无明显手术禁忌证，手术治疗为目前最佳治疗方案，有利于早期功能活动，但仍有遗留肘关节功能障碍、创伤性关节炎的风险，应积极与患者及家属交代相关手术风险。手术时需注意保护周围软组织，尽量减少周围软组织的剥离，防止术后缺血性坏死和缺血性肌挛缩，术中注意保护尺神经，避免强力牵拉造成尺神经损伤，引发尺神经麻痹或坏死，造成肌力及感觉丧失。术中应减少手术时间，术前及术后抗生素预防感染，拟定于明日在臂丛麻醉下行切开复位钢板螺钉内固定术。

2016年3月3日手术治疗知情同意书如下。拟行手术名称：切开复位钢板螺钉内固定术……术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命……并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩，影响功能及美观。患者及家属表示知情同意，同意手术治疗，并签署手术知情同意书。

2016年3月4日手术记录如下。手术名称：右肱骨髁间粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术，尺神经松解前置术。手术经过：……逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，将尺神经自尺神经沟游离，用皮片将尺神经悬吊一旁加以保护。将肱三头肌肌腱、肌腹移行部倒舌形切开后脱位肘关节，显露鹰嘴窝及肱骨滑车、肱骨小头，见肱骨小头呈粉碎状，游离前臂屈伸肌腱在肱骨内外上髁的起点，解剖复位肱骨滑车、肱骨小头，分别用2枚空心螺钉固定肱骨滑车及肱骨小头，1枚皮质骨螺钉固定肱骨鹰嘴窝，预弯肱骨远端外侧及肱骨远端内侧锁定解剖钢板各一块，使其与肱骨相贴，分别钻孔、测深拧入相应的锁定螺钉共10枚，2枚皮质骨螺钉。复位肘关节，被动屈伸肘关节无阻挡，将尺神经置于肱骨内上髁后，两枚锚钉重建肱骨远端内、外上髁屈、伸总肌腱起点，松止血带彻底止血，冲洗切口，清点器械纱布无误；使用7号丝线用kesller法将肱三头肌移行部严密吻合，术中被动屈伸肘关节数次，无肌腱松动，逆行逐层缝合……患者安全返回病房，右上肢血运良好，右手各指内收外展自如，拇指背伸正常。

2016年3月5日病程记录如下。患者诉伤口肿胀疼痛，尚可忍受，手指无麻木感……体温38.1℃……换药见伤口敷料包扎良好，伤口略红肿，无指下波动感，无异常分泌物。实验室检查报告：白细胞计数10.26×109/L，中性粒细胞百分比82.91％，淋巴细胞百分比9.22％。肝肾系列报告：葡萄糖6.66 mmol/L，直接胆红素8.40 μmol/L，总蛋白64.00 g/L。患者术后体温略高，考虑为术后热吸收；白细胞升高，血糖略高，考虑为术后应激反应，考虑到患者手术时间较长，即刻继续静点头孢呋辛钠1.5 g以预防感染，注意观察伤口愈合情况，视伤口愈合情况可适当扩大抗生素应用时间，密切关注患者末梢血运及感觉情况。

2016年3月6日病程记录如下。患者诉伤口肿胀疼痛较前缓解，手指无麻木感……体温36.5℃……换药见伤口敷料包扎良好，伤口略红肿，无指下波动感，无异常分泌物……患者肱骨髁间粉碎性骨折，术中尺神经挫伤水肿严重，且手术时间较长，需注意伤口感染以及神经水肿引起手指麻木感，因此继续予以甲强龙减轻神经根水肿，嘱患者继续前臂托悬吊，适当功能活动，继续目前治疗，密切关注患者末梢血运及感觉情况。右肘关节X线片报告：内固定位置可，骨折对位对线良好，周围软组织肿胀。

2016年3月7日至2016年3月13日三次病程记录内容基本一致：患者未诉伤口肿胀疼痛，手指无麻木感，生命体征平稳。伤口敷料包扎良好，伤口干燥无渗出，皮缘对齐愈合良好，无指下波动感，无异常分泌物。继续目前治疗，密切关注患者伤口愈合及末梢血运及感觉情况。

2016年3月14日病程记录如下。患者诉切口上段及肘关节下段肿胀疼痛，尚可忍受，无手指麻木感，体温38.2℃，其他生命体征平稳。伤口敷料包扎良好，无渗出，皮缘对齐愈合良好，无指下波动感，无异常分泌物。今日下午2∶00—2∶30做康复功能锻炼一次。

2016年3月15日病程记录如下。今日下午2∶00—2∶30做康复功能锻炼一次。

2016年3月16日病程记录如下。患者诉切口上段及肘关节下段肿胀疼痛较昨日略有缓解，尚可忍受……昨日下午体温38.1℃，其他生命体征平稳。伤口敷料包扎良好，干燥无渗出，皮缘对齐愈合良好，切口指下波动感，并可见前臂偏桡侧皮下瘀青斑点，无异常分泌物……患者近两日表现为下午及晚上体温较高，考虑为皮下血肿吸收热所致，故立即予以穿刺抽吸瘀血，共约抽吸鲜红色血液20 mL，并立即予以加压包扎，嘱患者禁止功能活动。

2016年3月17日病程记录如下。患者诉切口上段及肘关节下段肿胀疼痛较昨日无继续缓解……体温36.2℃，其他生命体征平稳。今晨实验室检查结果如下。白细胞计数7.66×109/L，红细胞计数3.91×109/L，血红蛋白120 g/L，红细胞比容0.366％，中性粒细胞百分比66.84％，单核细胞计数0.71 ×109/L。余项无明显异常。血沉55.00 mm/h，C反应蛋白117.00 mg/L，伤口敷料包扎良好，伤口干燥无渗出，皮缘对齐愈合良好，切口指下波动感，并可见前臂偏桡侧皮下淤青斑点，无异常分泌物……今日术后第14天，伤口愈合良好，可予以拆线，患者手术切口侧肿胀疼痛，并可见皮下淤青，考虑为肌间渗血，立即予以彩超以明确。彩超结果如下：右肘上切口两侧筋膜下积液，立即再次予以右肘关节穿刺探查，见积液较多，并行普通细菌培养，考虑为肘部积血，完善相关检查，积极与家属交代病情。拟定于今日在急诊手术室在臂丛麻醉下行右肘术后血肿清创缝合术，术中注意探查神经血管，积极止血、清除血肿，术后予以抗生素预防感染，前臂石膏托防止肘关节不当屈伸活动。

2016年3月17日手术记录如下。手术名称：右肱骨髁间骨折术后血肿清除术，清创缝合术。手术经过：……逐层切开皮肤、皮下，见肱三头肌肌腱、肌腹移行部部分断裂，断端分离移位约1.5 cm，断端间有大量血凝块，量约15 mL，血凝块周围有大量脂肪液化颗粒，淡黄白色，量约15 mL，取出撕脱线头5个，清创前取分泌物进行培养，大量3％双氧水浸泡创面1分钟后，1000 mL稀释碘伏生理盐水反复冲洗断端，最后用0.9％盐水1500 mL再次冲洗创面至洁净，清创后再次取创面物质进行培养。去除不健康组织，使用7号丝线反复用kesller法将肱三头肌移行部严密吻合，术中被动屈伸肘关节数次，肌腱移行部无开裂。逆行缝合各层。于肱骨远端最低点戳一孔，置一橡皮片引流，伤口用75％酒精棉纱湿敷，外盖无菌敷料，加压包扎；屈肘45°石膏托外固定，绷带悬吊患肢。

2016年3月18日至3月20日病程记录内容基本一致。患者诉平卧时左肘部疼痛减轻，夜间活动时切口处仍有疼痛，为胀痛及牵涉痛感，无明显手指麻木，无明显手指活动障碍……体温36.6℃，切口敷料包扎良好，外层敷料有少量淡红色血性物渗出。换药见内层敷料少量渗血（约10 mL），引流管畅通，切口周围仍有轻度红肿，未触及明显皮下波动感，切口皮缘对合整齐无开裂，未见明显黏稠样脓性分泌物，大量过氧化氢、碘伏、生理盐水及高渗盐水消毒后无菌敷料包扎。继续石膏外固定。

2016年3月21日病程记录如下。患者诉左肘部仍有疼痛不适，体温36.8℃，切口清创前、后细菌培养结果如下：为表皮葡萄球菌生长，对头孢类耐药，对万古霉素及左氧氟沙星敏感……考虑切口感染。根据药敏试验今日起停用头孢呋辛，改用甲磺酸左氧氟沙星0.4静点（每日一次）抗感染治疗。

2016年3月22日疑难病例讨论记录如下。……换药见无菌敷料包扎良好，外层敷料无明显渗出，切口处软组织轻度红肿，局部压痛，未触及明显皮下波动感，引流管孔处仍可挤出少量暗红色渗血……术后复查X线片可见骨折复位良好，内固定物满意，手术效果良好，但3月2日术后12天出现发热、切口红肿疼痛，应为切口感染，为表皮葡萄球菌感染，考虑与手术复杂、时间长、切口暴露时间长，空气中或其他物体表面细菌种植，术后患者抵抗力下降等有关。目前给予敏感抗生素治疗，但仍有切口红肿及渗出，半管引流已拔除，应该再次给予清创术及留置引流管，持续引流，以利于渗出液持续排出，促进切口愈合……治疗方式首先需要左氧氟沙星及利福平联合抗感染治疗，尽快控制细菌生长，避免造成多重耐药，其次，积极清创治疗，首选持续负压引流（VSD）植入术治疗，以利于畅通引流，减少渗液，促进切口愈合……治疗上同意给予持续负压引流术……但应向患者详细交代病情，可能需要多次VSD植入术，每周更换一次。

2016年3月23日手术治疗知情同意书如下。拟行手术名称：右肱骨髁间粉碎性骨折术后切口感染清创术，一次性持续负压引流植入术……②手术副损伤，切口周围软组织损伤，神经血管损伤，相应血管神经支配区感觉、血运、运动障碍的可能……⑦术后需要多次行VSD植入术或清创手术的可能，皮瓣转移术、植皮手术的可能……⑨术后肘关节屈伸活动功能恢复不良，上肢功能恢复不理想，严重时肘关节及上肢功能障碍的可能。必要时再次行松解手术治疗。

2016年3月23日手术记录如下。手术名称：右肱骨髁间粉碎性骨折术后切口感染清创术，一次性持续负压引流植入术。手术经过：……逐层切开皮肤、皮下，见肱三头肌肌腱、肌腹移行部部分断裂，断端分离移位约3 cm，肱三头肌肌腱部分坏死，取出撕脱线头数个，去除不健康组织，清创前取分泌物进行培养，大量3％双氧水浸泡创面1分钟后，1000 mL稀释碘伏生理盐水反复冲洗断端，最后用0.9％盐水1000 mL再次冲洗创面至洁净，清创后再次取创面物质进行培养。于创面最底层植入VSD，并缝合固定，贴半透膜，接负压吸引，海绵干瘪，外盖无菌敷料，加压包扎；屈肘30°石膏托外固定。

2016年3月24日病程记录如下。……手术切口处无菌敷料包扎良好，无移动无渗血，负压引流管通畅，维持负压良好，昨日至今晨引流约50 mL，为淡红色血性液体。各手指无明显青紫麻木，活动尚可。维持伸肘位石膏外固定，松紧适度……患者VSD术后，注意观察负压维持情况及贴膜密闭情况，避免漏气。注意观察引流量及色泽变化。

2016年3月28日病程记录如下。生命体征平稳，近4日来体温正常，无发热……负压引流管通畅，密闭性良好，昨日至今晨引流约10 mL，为淡红色血性液体。各手指无明显青紫麻木，活动尚可。维持伸肘位石膏外固定，松紧适度……注意观察VSD气密性，避免漏气，注意观察引流量变化。负压引流一周后可拆除负压吸引，如切口肉芽生长良好可缝合，如生长欠佳需要继续更换VSD维持负压吸引。

2016年3月30日病程记录如下。术后至今体温正常无发热……负压引流管通畅，密闭性良好，昨日至今晨无明显新增引流……复查血常规：白细胞计数5.57×109/L，血红蛋白125 g/L。肝肾功能正常，C反应蛋白13.2 mg/L，红细胞沉降率31 mm/h。炎性指标较前均明显改善。术中取培养，其中两部位仍有表皮葡萄球菌生长，深层培养无细菌生长……近一周来无发热，引流量基本消失。VSD治疗及抗感染治疗应有良好效果。目前VSD术后7天，明日可于手术室在臂丛麻醉下行VSD拆除术，如切口肉芽生长良好可缝合，如生长欠佳需要继续更换VSD维持负压吸引。

2016年5月25日病程记录如下。患者手术切口愈合良好，无红肿及异常分泌物。目前肘关节屈伸活动度为15°～95°，较前明显改善。继续指导患者在非负重下行肘关节屈伸活动锻炼，密切观察切口敷料变化，末梢血运及感觉变化。

2016年6月1日出院记录如下。出院时情况：患者病情好转，无明显不适主诉，食纳可，二便调，夜寐安。生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。手术切口愈合良好，未见明显红肿及异常分泌物。各手指无明显青紫麻木，活动良好。右肘屈伸活动度恢复良好，活动度为10°～95°。嘱适当进行功能锻炼，定期门诊复查。(https://www.daowen.com)

【鉴定过程】

（一）简要过程

接受鉴定委托后，鉴定人对送检材料进行了文证审查，2017年11月27日组织医患双方当事人参加听证及专家咨询会，会上向医患双方报告了本案鉴定人员及鉴定相关事项，医患双方分别陈述了各自意见，并回答了鉴定人员及临床专家的提问。2018年4月23日委托方补齐相关材料。

（二）听证意见

1.患方认为：整个住院过程中，原告严格按照被告医生的要求进行治疗，在其严格监护下出现感染，肱三头肌肌腱断裂，被告对此次事故负有不可推卸的责任。

2.医方认为：对患者积极治疗，并未对患肢功能及骨折愈合带来不利影响，手术并发症与康复锻炼无关，不应承担任何责任。

（三）活体检查

被鉴定人何某步入诊室，神清语利。右肘后可见纵行18.0 cm×（0.5～1.0）cm手术瘢痕。肘上瘢痕下软组织缺失。鹰嘴尖张力未触及，右肘关节被动活动可，伸肘肌力4级。

（四）影像学资料审阅

2016年3月1日右肘关节X线片示：右肱骨远端髁间骨折，骨折呈粉碎性，明显分离移位，见图15-2。

2016年3月7日右肘关节X线片示：右肱骨远端髁间骨折内固定术后，内固定在位，骨折断端对位、对线可，见图15-3。

2018年2月8日右肘关节X线片示：右肱骨远端髁间骨折内固定术后，内固定在位，与前片比较，内固定物位置未见改变，见图15-4。

【提出问题】

1.右肱骨髁间粉碎性骨折的术后功能锻炼时机是以什么作为标准的？

2.本案例被告医院在对患者施行术后功能锻炼的时机是否恰当？

3.患者的损害后果是什么？患者后期多次手术是原始损伤的必要治疗，还是因被告医院的诊疗行为不当造成的？

4.本案例原始损伤为“右肱骨髁间粉碎性骨折”，在损害后果所占比例如何认定？

5.若医院的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度？

【涉及要点】

1.医疗纠纷因果关系的判定。

2.医疗纠纷的损害后果的责任评价。