术后导尿管取出引起的医疗纠纷
【简要案情】
2015年6月28日，被鉴定人庞某（男，57岁）因痔疮复发，入住某区医院诊治。入院后行DPL超声多普勒痔动脉结扎术和内痔注射术。术后取出导尿管后，出现尿道出血。后转至其他医院诊治，诊断为尿道撕裂，并进行止血治疗。现患方认为，某区医院在治疗过程中存在操作不当，导致其尿道撕裂，现仍有排尿困难和泌尿系统感染等情况。现由人民法院委托鉴定，委托事项：①某区医院的诊疗行为是否存在过错？②如存在过错，院方的过错参与度为多少？③庞某的伤残等级（按《人体损伤致残程度分级》标准相关条款评定）是哪一级？
【病历摘要】
（一）某区医院门诊病历
2015年6月28日8∶40。主诉：肛门血块脱出伴间断便血1年多。现病史：患者于1年前出现肛门血块脱出，不能还纳，伴有便血……大便正常，今来就诊。既往史：腰椎受伤17年，曾行2次痔疮手术。查体：一般情况可，心肺（-），坐轮椅来院。截石位肛周可见环状外痔，3点、7点、11点位可见内痔，局部黏膜糜烂。指诊：肛门括约肌收缩无力，未及肿物，指套无血染。初步诊断：混合痔伴出血；肛门括约肌失禁（神经损伤导致）。处置：①完善术前检查；②请某主任会诊。患者因外伤导致肛门括约肌收缩无力，暂不行外痔手术。本次手术只行超声多普勒痔动脉结扎术（DPL）+内痔注射术，解决出血问题，已向患者及家属交代清楚（有患者签字同意）。
2015年6月28日15∶00。患者今日在局麻下行超声多普勒痔动脉结扎术（DPL）+内痔注射术。术中过程顺利，术后患者安全返回。术后行抗炎、局部光动力照射等治疗。如出现尿潴留，可以导尿处置，密切观察。
2015年6月28日19∶00。患者自诉腹胀，排尿困难。即行导尿术，常规消毒铺巾，沿尿道外口置入18F气囊双腔导尿管，插入约20 cm，球囊注水20 mL，流出淡红色尿液约300 mL，未再见尿液流出后，拔除尿管，患者感下腹部不适，尿道口有血液渗出。考虑可能是尿道炎和膀胱炎，导尿管刺激所致。请示上级医师后，建议转某01部队医院诊治。
（二）某肛肠医院门诊病历
2015年6月29日15∶00。患者于某01部队医院行留置导尿，保留导尿管后来本院门诊留观，检查创面：肛门外观正常，无渗血及水肿，大便未排。……观察导尿管尿液颜色正常，无血尿。给予尿道口护理，局部消毒。检验报告单记载：白细胞计数5.7×109/L（参考值（4～10）×109/L）。
2016年6月30日9∶00。术后第2天，诉活动后尿道口有少量鲜血渗出，观察导尿管内尿液无血尿，导尿管引流通畅，给予导尿管护理、肥皂水灌肠一次。
2015年7月1日8∶30。……观察导尿管通畅，渗血较前减少，嘱其夹闭导尿管，待有尿意后开放，患者要求自行护理导尿管。
2015年7月2日8∶40。观察导尿管通畅，尿道口周围未见渗血，尿液正常，无血尿。
2015年7月3日8∶30。检查尿道口无异常，给予更换尿袋。尿液正常，无血尿。今日复查血常规，白细胞及中性粒细胞正常。
2015年7月4日8∶25。检查尿道口正常，无渗血，尿袋内尿液颜色正常，导尿管夹闭，膀胱充盈后再放开，患者自行导尿管护理。
2015年7月5日8∶30。诉尿道口周围纱布有淡红色血，量不多，今晨出现。尿液正常，无血尿。
2015年7月6日9∶00。尿道口未见渗血，尿袋内尿液正常，无血尿。
2015年7月7日8∶50。导尿管通畅，尿道口无渗血，尿液颜色正常。
2015年7月8日8∶40。尿道口无渗血，导尿管通畅，尿液颜色正常。
2015年7月13日8∶40。尿道口无出血，导尿管通畅，尿液无血尿。
2015年7月15日8∶30。尿道口无异常，导尿管通畅。
2015年7月17日8∶40。导尿管通畅，尿道口无水肿及出血，尿液正常。
2015年7月19日8∶30。尿道口通畅，无渗血。定于20日去某01部队医院拔除尿管。
（三）某01部队医院门诊病历
2015年6月28日21∶42门诊病历记录如下。主诉：尿道口出血1小时。现病史：1小时外院下尿管拔出后出现尿道口流鲜血，无腹痛，伴腹胀，请泌尿外科会诊。查体：阴茎尿道口未见明显伤口，尿道口可见鲜血流出。辅助检查：双侧睾丸、附睾超声未见异常。双肾大小形态如常，皮质回声均匀。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈好，壁不厚。前列腺体积增大。诊断：尿道口出血原因待查；尿道损伤？(https://www.daowen.com)
该院2015年6月29日12∶40门诊病历记录如下。患者1998年伤后无法自主排尿，既往患者靠外力挤压膀胱排尿。昨日在外院行导尿术失败后，尿道持续出血，伴排尿困难。行导尿术：常规消毒铺巾后，沿尿道外口置入18F气囊双腔导尿管，引流尿液通畅，球囊注水20 mL，术毕。
该院2015年7月21日门诊病历记录如下。主诉：留置导尿管后，排尿困难，尿线细。检验提示泌尿系统感染（白细胞计数（20～25）×109/L）。诊断：留置导尿管术后；泌尿系统感染。处置：予以抗感染治疗，适量多饮水，间断尿道扩张。门诊复诊随诊。
该院2016年11月17日门诊病历记录如下。主诉：尿道外伤后排尿困难。查体：顺利完成尿道造影，可见后尿道狭窄（图15-1）。生化报告单如下。尿素5.86 mmol/L（正常值1.8～7.5 mmol/L）；肌酐52.4 μmol/L（正常值30～110 μmol/L）。诊断：后尿道狭窄。处置：建议行尿道狭窄手术。
【鉴定过程】
（一）简要过程
接受鉴定委托后，鉴定人对送检材料进行了文证审查，2016年11月15日组织医患双方当事人参加听证及专家咨询会，会上向医患双方报告了本案鉴定人员及鉴定相关事项及风险，医患双方陈述了各自意见，并回答了鉴定人员及临床专家的提问。
（二）医患双方观点
1.患方认为：院方实施导尿术的操作流程错误，导尿失败，导致尿痛、尿失禁和泌尿系统感染。
2.医方认为：患者由于截瘫伴膀胱麻痹，排尿需外力挤压或行导尿术，反复导尿可以造成尿道炎性反应，在导尿操作刺激后可以有出血现象。我院导尿操作方法及流程正确。
（三）活体检查
被鉴定人庞某乘坐轮椅进入诊室，神志清楚，对答切题。一般情况可，查体合作。尿道口未见血性及炎性渗出，阴茎腹侧未见尿瘘及窦道形成。
图15-1 2016年11月17日尿道造影
（四）阅片意见
2016年11月17日行尿道造影检查：后尿道未见造影剂充盈，见图15-1。
【提出问题】
1.被鉴定人的尿道出血是否系尿道损伤所致？
2.被告医院是否存在对患者导尿操作不当的行为，并导致尿道损伤？
3.被鉴定人的损害后果是什么，能否认定“尿道狭窄”的诊断？该如何评定伤残等级？
4.若该医院的诊疗行为存在过错，与被鉴定人的损害后果之间是否存在因果关系及参与度是多少？
【涉及要点】
1.医疗纠纷的因果关系的判定。
2.医疗纠纷的损害后果的责任评价。