鼻炎术后斜视引起的医疗纠纷
【基本案情】
2017年11月13日被鉴定人江某（男，38岁）因“双侧渐进性鼻塞伴脓涕、嗅觉下降3年”入住某市人民医院，诊断为“慢性鼻炎-鼻窦炎（双），鼻中隔偏曲”，2017年11月15日行手术治疗。2017年12月12日被鉴定人因“发现右眼视物重影一个多月”入住某大学附属医院，12月19日在全麻鼻内镜下行手术治疗，因手术遇到困难而终止手术。2018年4月20日在某大学人民医院行斜视矫正术。
患方认为某市人民医院在诊治过程中存在医疗过错，起诉至某市人民法院。法院因审理案件需要，委托本鉴定所进行医疗损害司法鉴定。鉴定事项：①某市人民医院的医疗行为是否存在过错；②医疗行为与损害后果间有无因果关系及责任程度；③伤残等级。
【资料摘要】
1.某市人民医院住院病历（住院号：XXX）如下。入院日期：2017年11月13日。因“双侧渐进性鼻塞伴脓涕、嗅觉下降3年”入院。既往无特殊病史。查体：体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg，双侧鼻腔黏膜慢性充血，鼻中隔向右偏曲，双侧中总鼻道有灰白色荔枝状新生物，表面光滑，双侧下鼻甲肥大。11月13日CT检查示双侧额窦、筛窦、上颌窦、右侧蝶窦内见低密度影，鼻中隔向右侧弯曲。诊断意见：双侧额窦、筛窦、上颌窦、右侧蝶窦内炎症；鼻中隔向右侧弯曲。2017年11月13日过敏原皮肤点刺未见明显异常。结合患者病史、症状及检查，诊断为：①慢性鼻炎-鼻窦炎（双）；②鼻中隔偏曲。
2017年11月13日治疗方案知情同意书如下。相关治疗方案：①择期在全麻下行“鼻中隔矫正+双侧功能性内窥镜鼻窦手术”；②择期在局麻下分次行“鼻中隔矫正+双侧功能性内窥镜鼻窦手术”；③转上级医院治疗。医师推荐治疗方案①。患者（代理人）签名：胡XX。
2017年11月15日手术记录如下。手术名称：双侧鼻息肉切除+双侧功能性内窥镜鼻窦手术+双侧中鼻甲部分切除+双侧下鼻甲骨折外移术。麻醉方法：全麻。手术经过：①患者取仰卧位，待全麻插管成功后垫肩，常规消毒铺中。②取肾上腺素生理盐水纱条收缩双侧鼻腔黏膜，共3次，间隔5分钟。③0°内镜下检查见双侧中总鼻道有灰白色荔枝状新生物，表面光滑，鼻中隔向右偏曲，双侧中下鼻甲肥大，双侧中鼻甲部分息肉样变，鼻咽部未见明显异常。④取10 mL生理盐水加1‰肾上腺素2滴做左侧中总鼻道新生物及钩突切口处局部注射。⑤切除左侧中总鼻道新生物、左侧钩突、筛泡及中鼻甲基板，开放左侧全组筛突及蝶窦，清除左侧额隐窝及上颌窦窦口处病变，开放左侧额窦及上颌窦，术中见左侧筛窦黏膜息肉样变，左侧筛窦、额突、蝶窦及上颌窦内有脓性分泌物，吸除分泌物后检查左侧上颌窦、额窦及蝶窦，见黏膜肥厚，未见明显息肉样变。将左侧中鼻甲息肉样变部分切除后检查左侧术腔及鼻腔未见病变残留。⑥同上法行右侧功能性内窥镜鼻窦手术及右侧中鼻甲部分切除术，术中见右侧筛窦黏膜息肉样变，右侧筛窦及上颌窦内有脓性分泌物，清除所有病变后检查右侧上颌窦及额窦黏膜肥厚，未见明显息肉样变，右侧筛骨纸板部分缺如。⑦取10 mL生理盐水加1‰肾上腺素2滴进行双侧下鼻甲局部注射，将双侧下鼻甲骨折外移后检查，见双侧中总鼻道通畅。⑧膨胀海绵填塞双侧术腔及鼻腔。待患者全麻苏醒拔管后送麻醉恢复。术后抗炎、止血、对症处理。
2017年11月17日病理诊断报告如下。①（双鼻腔）炎性息肉伴潴留囊肿伴中量嗜酸性粒细胞浸润。②（双鼻窦）黏膜呈慢性炎症伴中量嗜酸性粒细胞浸润。
该院出院记录如下。患者自觉症状明显改善，于2017年11月22日出院。出院诊断：①慢性鼻炎-鼻窦炎（双）；②鼻中隔偏曲。出院情况：患者诉双侧鼻腔通气明显改善，无双侧鼻腔出血、复视、视力下降、头痛等症状。出院医嘱：①出院健康教育；②院外抗炎对症处理；③不适随诊。
2.某大学附属医院住院病历（住院号：YYY）如下。入院、出院日期分别为2017年12月12日和2017年12月27日。因“发现右眼视物重影一个多月”入院。查体：一般情况可，生命体征平稳。视力双眼1.2；右眼固定性外斜视，Kappa角+15°；右眼结膜无充血，角膜透明，PACD=1T，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，晶体皮质未见明显混浊；左眼结膜无充血，角膜透明，PACD=1CT，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，晶体皮质未见明显混浊。2017年12月6日门诊眼眶MRI示：①右侧鼻息肉术后改变；②右侧内直肌显示欠连续，肌腹局部变细，信号不均匀；③右眼眶内侧壁骨质欠光整；④全组副鼻窦炎，鼻中隔偏细，双下鼻甲肥厚。入院诊断：右眼固定性外斜视，右侧鼻息肉切除术后。12月19日在全麻鼻内镜下行手术治疗，因困难而终止手术。术后予以局部及全身抗炎，预防感染，营养神经，祛痰等对症支持治疗，患者目前病情稳定，办理出院，于院外继续诊疗。出院诊断：右眼内直肌断裂，右侧鼻窦术后改变，鼻中隔偏曲。出院时情况：视力双眼1.2；右眼外斜视，较前好转；右眼结膜鼻侧充血，缝线在位，角膜透明，PACD=1CT，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，晶体皮质未见明显混浊。左眼未见明显异常。
2017年12月19日手术记录如下。①经口气管插管全身麻醉成功后，患者仰卧位，肩下垫枕，常规面部消毒铺巾。连接调试导航系统良好。②纱条收缩双侧鼻腔黏膜，鼻内镜下见鼻中隔显著右偏，右侧鼻道狭窄，难以进入，左侧鼻腔内术后改变，中鼻甲基板残缘，双下鼻甲肿大，鼻腔少许黏涕，鼻腔、鼻咽部未见明显新生物。先行鼻中隔成形术：注射用水加少许肾上腺素注入双侧鼻中隔黏膜下，取左侧鼻中隔皮肤黏膜交界处做一纵行切口，分离左侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，于偏曲处切开软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，去除偏曲之四方软骨、筛骨垂直板，咬出上颌骨鼻嵴。复位后见黏膜完整，基本居中。缝合鼻中隔切口。③探查右侧鼻腔术后改变，右侧筛窦内较多水泡形成。小心分离鼻窦外侧壁软组织，检查见眶纸板部分缺损大约1.5 cm×1.5 cm，骨质破坏，局部眶脂肪暴露。缺损骨质后缘接近眶尖，后缘处见内直肌远端，组织脆弱，触之易出血，内直肌近端显示不清。④开睑器撑开右眼睑，泪阜部沿半月皱襞剪开结膜，暴露内直肌肌止点，牵拉内直肌，阻力较大，眼球未过中线。联合鼻内镜下探查内直肌近端断端，发现断端与眶板缺损部周围骨质粘连较紧，分离时易出血，游离困难。因断端位置较深，暴露不佳，与眶尖视神经位置接近，术中损伤视神经风险较大，且内直肌两断端游离缝合困难，遂终止手术。
3.某大学人民医院出院记录（住院号：ZZZ）如下。入院、出院日期分别为2018年4月14日和2018年4月24日。因“右眼球向外偏斜4个多月”入院。查体：视力右眼1.0，左眼1.2；右眼鼻侧球结膜充血，左眼结膜无充血，双眼角膜透明、瞳孔等大等圆、对光反射可、晶体透明。眼球运动情况：右眼固定外斜位，不过中线，内转不能，外转受限；左眼眼球运动可。2017年12月6日外院眼眶MRI示：①右侧鼻息肉术后改变；②右侧内直肌显示欠连续，肌腹局部变细，信号不均匀；③右眼眶内侧壁骨质欠光整；④全组副鼻窦炎，鼻中隔偏细，双下鼻甲肥厚。入院后完善检查，于2018年4月20日在局麻下行“斜视矫正术”，术后抗炎止血对症治疗。出院诊断：①固定性外斜视；②右眼内直肌损伤；③右侧鼻息肉切除术后。出院情况：患者一般情况可，未诉特殊不适。查体：右眼第一眼位基本正位，眼球运动：外转、内转受限，内转不过中线，结膜稍充血，伤口对合好，缝线在位，角膜透明，前房可，瞳孔圆，对光反射可，晶体透明。左眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，对光反射可，晶体透明，眼球运动可。
【鉴定过程】
（一）简要过程
接受鉴定委托后，鉴定人对送检材料进行了文证审查，2019年6月12日组织医患双方当事人参加听证及专家咨询会，会上向医患双方报告了本案鉴定人员及鉴定相关事项及风险，医患双方陈述了各自意见，并回答了鉴定人员及临床专家的提问。
（二）医患双方观点(https://www.daowen.com)
（1）患方认为：①医方以签过治疗方案知情同意书来推卸责任，没有依据。②医方明明知道手术把握不大，可以选择不做，但仍坚持手术。③医方疏忽，盲目自信，导致耽误了最佳治疗期，造成眼睛永久性伤残。
（2）医方认为：患者由于解剖异常，手术中难以避免损伤右眼内直肌，双侧鼻息肉鼻窦炎术后右眼运动障碍及斜视是不可规避的术后并发症。我院尽到了与当地医疗机构相适应的合理的诊疗与告知义务，并协助患者与多家医院联系会诊，使患者得到了及时治疗。
（三）法医学检查
被鉴定人神志清楚，自行步入诊室，检查合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，角膜透明，前房深浅正常，晶体透明。眼球运动情况：右眼第一眼位基本正位，右眼球外转、内转部分受限，内转不过中线。心肺腹（-），四肢肌力、肌张力正常。
【提出问题】
1.慢性鼻炎、鼻窦炎会引起鼻内什么改变？鼻中隔偏曲的诊疗原则是什么？
2.鼻内的解剖结构有何特殊性？鼻与眼的毗邻关系是什么？
3.被鉴定人术后发生斜视的原因有哪些？现有鉴定材料中有哪些证据？
4.根据现有材料，某市人民医院的诊疗行为是否存在过错？该如何界定术中损伤和难以避免的并发症？院方如存在过错，其参与度为多少？
5.被鉴定人的伤残等级评定主要涉及哪些内容？如何进行检查和评定？
【涉及要点】
1.鼻和眼的解剖、毗邻关系，该部位手术的常见并发症。
2.手术并发症和操作失误的认定原则。
3.外伤性斜视的法医学鉴定原则。
（何方刚）