二、诊断思路

二、诊断思路

（一）病史要点

1.眼球前段挫伤

表浅的角膜上皮损伤，患者有明显的疼痛、畏光、流泪及眼睑痉挛等症状，视力也受到影响。挫伤导致睫状肌的麻痹，可引起调节障碍，近视力不良。发生前房积血，根据量的不同，引起不同程度的视力障碍以及眼胀、眼痛，散光，视力下降，单眼复视等症状。

2.眼球后段挫伤

视力可有不同程度的影响。少量的玻璃体积血，患者仅有眼前黑影漂浮，积血量多时则严重影响视力。视网膜震荡可以引起一过性视力下降，视网膜挫伤则能引起视力显著下降。

（二）眼部检查

1.眼球前段挫伤

角膜上皮缺损区荧光素着色。虹膜瞳孔缘断裂，瞳孔缘出现不规则裂口；或伴有虹膜基质纵行裂口，瞳孔变形，不圆。若瞳孔括约肌受损或断裂，表现为外伤性瞳孔散大，瞳孔不圆，光反射迟钝。严重挫伤使虹膜与睫状体分离，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形。虹膜大血管破裂可引起量不等的前房积血，微量出血仅房水中出现红细胞；出血较多时，血液积于前房呈一平面。挫伤还可造成睫状肌的环形纤维与纵形纤维分离，使虹膜根部向后移位，前房角加宽加深，眼压可有不同程度升高。外伤也能造成悬韧带全部或部分断裂，可在瞳孔区见到脱位的晶状体，前房可有玻璃体疝，虹膜震颤；或者晶状体全脱位，向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起眼压升高和角膜内皮的损伤，向后脱入玻璃体，则前房变深，虹膜震颤；晶状体也可由角巩膜裂伤口而脱位于球结膜下。

2.眼球后段挫伤

挫伤使睫状体、视网膜或脉络膜的血管破裂，引起出血，流入玻璃体内，少量的出血先呈团块状，以后散开，若出血量大时，眼底情况不易窥及。外力直接伤及眼球壁或间接由玻璃体传导至脉络膜，使其组织受损，血管破裂，脉络膜裂伤形状不规则，单发或者多发，愈合后可看到由组织断裂形成半月形瘢痕。外伤也可造成视网膜后极部出现一过性水肿、苍白，数日后水肿吸收，不留明显的病理改变或者视网膜的外屏障功能破坏，引起细胞外水肿，视网膜混浊，甚至可以引起黄斑及其他部位视网膜出血，组织坏死，继而萎缩，或产生黄斑裂孔。

（三）辅助检查

1.常规检查

（1）裂隙灯显微镜检查：角膜上皮缺损，发生感染可引起角膜溃疡；角膜深层挫伤，受伤部位角膜水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶。瞳孔缘出现不规则裂口，或基质层纵形裂口，瞳孔不圆，变形；虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，中度散大，对光反射迟钝。前房内有浮游细胞或渗出。前房的微量出血仅房水中出现红细胞。出血量较多时，血液积于前房里一平面。根据积血占前房的容量将前房积血评估为三级：少于1/3为Ⅰ级，介于1/3～2/3为Ⅱ级，多于2/3为Ⅲ级。描述出血的量也可以按血平面的实际高度表示。大量出血可使前房完全充满血液呈暗红色，当引起角膜血染时，角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后逐渐变为黄白色。晶状体半脱位，可在瞳孔区见到脱位晶状体的赤道部，前房可有玻璃体疝，虹膜震颤；晶状体全脱位，脱位的晶状体可脱入前房或嵌顿于瞳孔区，也可脱入玻璃体或脱位于球结膜下。

（2）眼底检查：少量的玻璃体积血可以沉积在玻璃体下方，呈团块状，或者散开漂浮于玻璃体腔内。大量的玻璃体积血，眼底彻照法检查，红光反射消失，眼底不能窥及。早期的脉络膜裂伤，破裂处常为出血掩盖，出血吸收后显露出黄白色瘢痕。脉络膜裂伤多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘，也可累及到黄斑。不完全裂伤多呈黄白色，完全性裂伤导致脉络膜色素显露，呈灰黑色，破裂处可发生组织增殖及脉络膜新生血管。挫伤还可引起视网膜水肿，色泽苍白，甚至可见黄斑裂孔。

2.其他检查

（1）角膜荧光素染色检查：角膜上皮缺损、角膜溃疡，均可见荧光素着色。

（2）眼压测量：睫状体分离和脱离都会由于睫状上皮水肿使房水生成减少，同时引流增加，造成低眼压。前房积血可引起继发性青光眼，造成高眼压。广泛的房角后退，由于小梁组织的增生或退行性变，使房水排出受阻，引起眼压升高。晶状体脱位于前房或嵌顿于瞳孔区，都可引起眼压升高。如伴有巩膜破裂者，眼压可降低。

（3）B型超声波的检查：了解有无晶状体脱位，有无睫状体和脉络膜脱离，有无玻璃体积血、后脱离以及视网膜脱离等。

（4）UBM检查：可以发现睫状体脱离，可从形态与功能两方面全面评价前房积血，检查前房、房角及后房有无解剖结构的异常，对房角后退的诊断以及预后评估起着重要作用。

（5）前房角镜检查：范围较小的虹膜根部离断只有在前房角镜下才能看出，多表现为虹膜周边呈现一新月形的黑色裂隙。前房角后退者，可见睫状体带变宽，部分色泽变淡、模糊。

（6）视野检查：病程中可表现为旁中心暗点、弓形暗点、环形暗点、鼻侧阶梯状暗点、鼻侧视野缺损、管状视野、颞侧视岛。脉络膜裂伤、视网膜挫伤部位的相应视野会发生缺损。

（7）视觉电生理检查：VEP有助于视功能预后的估计，VEP熄灭者预后不良。

（8）眼底荧光血管造影检查：外伤性视网膜下出血眼底荧光血管造影见蜂窝状出血，病灶处荧光遮蔽，后期有少数斑点状透见荧光。外伤性脉络膜缺血初期病变区呈弱荧光，视网膜动静脉期延长，病变边缘处有荧光渗漏，晚期则为境界清晰的弱荧光区。

（9）OCT检查：明确黄斑裂孔。

（四）诊断步骤

诊断步骤见（图4-3）。(https://www.daowen.com)

（五）鉴别诊断

1.全身疾病引起的前房积血

询问病史及相应的全身及实验室检查即可鉴别。

2.虹膜新生血管引起前房积血

根据病史及眼底检查可鉴别，常伴有明显的眼底改变。

3.先天性虹膜分离

先天性虹膜分离瞳孔形状正常，瞳孔缘不变形，出生后即存在。

4.先天性无虹膜症

先天性无虹膜症多呈双侧性，常有调节困难，多伴有其他先天异常。

5.与瞳孔不相连的虹膜缺损

与瞳孔不相连的虹膜缺损多见于手术后，瞳孔形状圆。

6.无晶状体眼或其他原因引起的晶状体脱位

根据病史和其他眼部表现可以鉴别。

7.原发性开角型青光眼

原发性开角型青光眼多为双眼发病，通过病史、前房角镜、视野等多项检查可以鉴别。

8.脉络膜肿瘤

脉络膜肿瘤多呈局限性，形态固定；无波动，隆起，不分叶；眼压正常或增高。眼底荧光血管造影、B超及相关眼科影像学检查可明确诊断。

9.假性黄斑裂孔

黄斑部无组织缺损，而是由于黄斑周围内表面的病变造成视网膜内陷的一种状况。多数假性裂孔由胶质性视网膜前膜形成，边界清楚，但多不整齐，由于视网膜前膜收缩可造成全层黄斑裂孔的假象。通过荧光素眼底血管造影及OCT检查可做鉴别。

10.黄斑囊样变性

黄斑囊样变性为红色圆形，呈蜂窝状，经过囊样变性的光带连续不断，且轻度向前隆起，并随光束移动而光带变位，黄斑裂孔裂隙灯光带中断。通过荧光素眼底血管造影及OCT检查可做鉴别。

11.视网膜脱离

脱离的视网膜呈青灰色，波浪或球形隆起，可见裂孔。