一、细菌性肝脓肿
（一）概述
细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。临床上以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和局部压痛为主要表现。全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌可侵入肝脏，如患者抵抗力弱，就可能发生肝脓肿。本病多见于男性，男女发病率之比约为2∶1。近年来本病的性别差异已不明显，这与女性胆道疾病的发病率较高有关，而胆源性肝脓肿在化脓性肝脓肿中比例最高。
（二）病因
肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道丰富的血供和单核-吞噬细胞系统强大的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌并阻止其生长，因而细菌性肝脓肿发生率并不高。当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌可能引起肝脏感染而形成脓肿。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌，而Friedlnder肺炎杆菌等则次之。
（三）临床表现
本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染，大量毒素进入血液循环，可引起全身脓毒性反应。临床上常继发某种前驱性疾病（如胆道蛔虫病）之后突发寒战、高热和肝区疼痛等。主要临床表现如下：
1.寒战和高热
患者在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，寒热交替，伴大量出汗，脉率增快，一天数次，可反复发作。
2.肝区疼痛
炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛；疼痛剧烈者常提示单发性脓肿；脓肿早期为持续性钝痛，后期常为锐性剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿；有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。
3.消化道症状
由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲减退、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。少数患者在短期内可表现为精神萎靡等较严重病态，也有少数患者出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。
4.体征
肝区压痛和肝大最为常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤表现为红肿、饱满、触痛及可凹性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右腹上区饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期患者可出现腹腔积液。继发于胆道梗阻的患者，可伴有黄疸。
（四）辅助检查
1.实验室检查
细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞数增高现象，总数可达（15～20）×109/L或更高，中性白细胞多在90％以上，有核左移现象。病情较重时，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶多有升高，甚至血清胆红素也出现增高。病程较长者，可有贫血或低蛋白血症。肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。
2.其他辅助检查
（1）X线检查：可发现肝脏轮廓增大，如果脓肿位于右肝叶，可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张等。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。如出现膈肌运动受限、肋膈角消失、胸腔少量积液等情况时，还要考虑到有无膈下脓肿存在。
（2）超声波检查：可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。该检查除有助于临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位、大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向及深度，或者为手术引流提供入路选择。
（3）CT检查：可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影。注射对比剂后其外围增强明显，边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强（靶征），出现“靶征”强力提示脓肿已形成。
（4）MRI检查：肝脓肿早期因水肿存在，故在MRI检查时具有长T1和T2的特点。在T1加权像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T2加权像上信号强度增高。当脓肿形成后，脓肿在T1加权像上为低信号区；脓肿壁系炎症肉芽结缔组织，其信号强度较低，但稍高于脓肿部；脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶。在T2加权像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。
（5）实验性肝穿刺超声检查：确定脓肿的大小、部位以及与局部皮肤的最近距离来选择最佳穿刺点。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿两者的脓液完全不同，由于感染细菌的种类各异，脓液可呈黄色、白色、黄白色、黄绿色等。抽到脓液后，应立即送细菌培养以及厌氧菌培养，并进行药物敏感试验。同时还应将脓液做涂片染色。
（五）诊断
在急性胆道感染和肠道炎症患者中，如突然发生脓毒性寒战和高热，并伴有肝脏肿大和肝区疼痛者，应想到有肝脓肿可能。如患者白细胞数明显增多，X线检查发现肝脏肿大，或有液平面可见，且右侧膈肌活动受限制，对诊断更有帮助；而B型超声检查作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96％以上。必要时可在B型超声定位引导下或在肝区压痛最明显处，进行肝脓肿穿刺，以确定诊断。
（六）鉴别诊断(https://www.daowen.com)
1.阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史；发生脓肿后，病程较长，全身病症较轻，但贫血、肝大明显，肋间水肿，局部隆起及压痛较明显。如粪便中找到阿米巴包囊或滋养体，可确诊。
2.胆囊炎、胆石症
胆囊炎、胆石症常有反复发作病史，全身反应较轻，可有右上腹绞痛且放射至右背或肩胛部，并伴有恶心、呕吐；右上腹肌紧张，胆囊区压痛明显，或触及肿大的胆囊；X线检查膈肌不升高，运动正常；B超检查无液性暗区。
3.右膈下脓肿
一般右膈下脓肿常有先驱病变，如胃、十二指肠溃疡穿孔后弥漫性或局限性腹膜炎史，或有阑尾炎急性穿孔史以及腹上区手术后感染史等。右膈下脓肿全身反应和肝区压痛、叩痛等局部体征都没有肝脓肿显著，主要表现为胸痛和深呼吸时疼痛加重，肝脏多不大，亦无压痛；X线检查膈肌普遍抬高、僵硬，运动受限明显，或膈下出现气液平面。当肝脓肿穿破并发膈下脓肿时，鉴别有时颇难，可结合病史、B超、CT等加以鉴别。
4.原发性肝癌
巨块型肝癌中心区液化坏死、继发感染，易与孤立性肝脓肿相混淆。炎症型肝癌可有畏寒、发热，有时与多发性化脓性肝脓肿相似，但肝癌患者的病史、体征均与肝脓肿不同，详细询问病史，仔细查体，再结合甲胎蛋白（AFP）检测和B超、CT等影像学检查可明确。
5.肝囊肿并发感染
肝棘球蚴病和先天性肝囊肿并发感染时，其临床表现与肝脓肿相似，不易鉴别，需详细询问病史和做特异性检查。
6.右下肺炎
有时也可与肝脓肿混淆。但其寒战、发热、右侧胸痛、呼吸急促、咳嗽，肺部可闻啰音，白细胞计数增高等均不同于细菌性肝脓肿，胸部X线检查有助于诊断。
（七）治疗
1.非手术治疗
（1）对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用非手术治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水与电解质紊乱，给予B族维生素、维生素C、维生素K，必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆，改善肝功能和增强机体抵抗力。由于病原菌以大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌多见，在未确定致病菌以前，可首先选用广谱抗生素，如氨苄西林或头孢类加氨基糖苷类抗生素（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等），再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，选用针对性药物。同时可加用中医、中药辅助治疗。
（2）单个较大的脓肿也可以在B超引导下行长针穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液，并注入抗生素，将脓液送至细菌培养和抗生素敏感试验，此法可反复使用；也可穿刺置管引流，冲洗脓腔和注入抗菌药物，而不需手术切开引流。
（3）多发小脓肿全身抗生素治疗不能控制者，可以考虑肝动脉或门静脉内置导管滴注抗生素治疗，但此种方法极少使用。
2.手术治疗
（1）脓肿切开引流术：对于较大的脓肿，估计有穿破可能，或已有穿破并发腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在应用抗生素治疗的同时，应积极进行脓肿切开引流术。常用的手术途径有以下几种。
①经腹切开引流术：这种方法引流充分有效，不仅可明确诊断，还可探查确定原发灶，予以及时处理。如对伴有急性化脓性胆管炎患者，可同时进行胆总管切开引流术。
②经前侧腹膜外脓肿切开引流术：适用于位于肝右叶前侧和左外叶的脓肿，与前腹膜发生紧密粘连者。方法是：做右肋缘下或右腹直肌切口，不切开前腹膜，用手指在腹膜外推开肌层，直达脓肿部位。穿刺吸到脓液后，切开脓腔，处理方法与经腹切开引流术相同。
③经后侧腹膜外脓肿切开引流术：适用于肝右叶后侧脓肿。
（2）肝叶切除术：适用于慢性厚壁脓肿、脓肿切开引流后脓壁不塌陷、留有无效腔或窦道长期流脓不愈者以及肝内胆管结石并发左外叶多发性脓肿，且该肝叶已严重破坏、失去正常功能者。急诊肝叶切除术，因有使炎症扩散的危险，一般不宜施行。但对部分肝胆管结石并发左叶脓肿、全身情况较好、中毒症状不严重的患者，在应用大剂量抗生素的同时，可急诊行左外叶肝切除。
（八）预后
细菌性肝脓肿为继发病变，多数病例可找到原发病灶，如能早期确诊，早期治疗，可防止其发生；即使在肝脏感染早期，如能及时合理应用抗生素，加强全身支持，采用中西医结合治疗，也可防止脓肿形成或促进脓肿吸收消散。一旦形成大的脓腔，应及时引流。合理充分的引流加合理的抗生素治疗，肝脓肿预后较好，多能治愈。
