阿米巴性肝脓肿
（一）概述
阿米巴性肝脓肿是由于溶组织内阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而形成，实为阿米巴结肠炎的并发症，但也可无阿米巴结肠炎而单独存在。以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。回盲部和升结肠为阿米巴结肠炎的好发部位，该处原虫可随肠系膜上静脉回到肝右叶，故肝右叶脓肿者占绝大部分。
（二）病因
阿米巴分为迪斯帕内阿米巴和溶组织内阿米巴两种病株，其中溶组织内阿米巴具有致病性，是引起阿米巴性肝脓肿的病原体。溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期，以往将滋养体分为小滋养体与大滋养体，前者寄生于肠腔中，称为肠腔共栖型滋养体；在某种因素影响下，其侵入肠壁，吞噬红细胞转变为大滋养体，称为组织型滋养体，是阿米巴性肝脓肿的致病形态。
（三）临床表现
临床表现与病程、脓肿大小及部位、有无并发症有关。大多缓起，有不规则发热、盗汗等症状，发热以间歇型或弛张型居多，有并发症时体温常达39℃以上，并可呈双峰热。体温大多午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴盗汗，发热伴寒战者常合并细菌感染。常有食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、痢疾等症状，肝区痛为本病之重要症状，呈持续性钝痛，深呼吸及体位变更时疼痛剧烈，夜间疼痛常更明显。右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌，引起右肩痛或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如气急、咳嗽、肺底压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，肺底浊音界升高，肺底闻及湿啰音，腹部有胸膜摩擦音等。脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹饱满，或扪及肿块，伴有压痛，少有左叶肝脓肿。患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，剑突下肝脓肿或中、左上腹饱满、压痛、肌肉紧张及肝区叩痛。肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛，肝脏下缘钝圆，有充实感，质中坚。部分患者肝区有局限性波动感。黄疸少见且多轻微，多发性脓肿中黄疸的发生率较高。
慢性病呈衰竭状态，有消瘦、贫血、营养性水肿征象，发热反而不明显。部分晚期患者肝大、质坚，局部隆起，易误为肝癌。
（四）辅助检查
1.血象检查
急性期白细胞总数中度增多，中性粒细胞80％左右，有继发感染时更多。病程较长时，白细胞计数大多接近正常或减少，贫血较明显，血沉增快。
2.粪便检查
少数患者可查出溶组织内阿米巴。
3.肝功能检查
碱性磷酸酶增多最常见，胆固醇和白蛋白大多减少，其他各项指标基本正常。
4.血清学检查
抗体阳性率可达90％以上。阴性者基本上可排除本病。
5.肝脏影像学检查
B型超声显像敏感性高，但与其他液性病灶鉴别较困难，需作动态观察。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平面或作穿刺或手术引流定位，反复探查可观察脓腔的进展情况。
CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、磁共振均可显示肝内占位性病变，对阿米巴肝病和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助。其中CT尤为方便，在CT上表现为圆形或卵圆形的低密度灶，边缘不甚清晰，增强后脓肿壁环增强，若其内有气体存在，则对诊断有重要价值。
X线检查常见右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见胃小弯受压或十二指肠移位，侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影，颇具特征性。
（五）诊断
肝脏肿大的临床诊断基本要点为：①右上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛；②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；③超声波检查显示肝区液平面。若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应，即可确诊为阿米巴性肝脓肿。
（六）鉴别诊断
1.原发性肝癌
原发性肝癌的发热、消瘦、右上腹痛、肝大等临床表现酷似阿米巴性肝脓肿，但后者常热度较高，肝痛较著，癌肿肝脏的质地较坚硬、有结节。甲胎蛋白的测定、B型超声波检查、腹部CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影、磁共振等检查可明显诊断，肝穿刺及抗阿米巴药物治疗试验有助于鉴别。
2.细菌性肝脓肿(https://www.daowen.com)
细菌性肝脓肿常继败血症或腹部化脓性疾患后发生，起病急，毒血症状显著，如寒战、高热、休克、黄疸等。肿大不显著，局部压痛亦较轻，一般无局部隆起，脓肿以小型、多个为多。脓液少，黄白色，细菌培养可获阳性结果，肝组织病理检查可见化脓性病变。白细胞计数，特别是中性粒细胞显著增多，细菌培养可获阳性结果。抗生素治疗有效，易复发。
3.血吸虫病
在血吸虫病流行区，易将阿米巴性肝脓肿病误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻、肝大等表现，但后者肝痛较轻，脾大较显著，血象中嗜酸粒细胞显著增多，乙状结肠镜检查、虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。
4.胆囊炎
胆囊炎起病急，右上腹痛阵发性加剧，且常有反复发作史。黄疸多见且较深，肝大不显著，胆囊区压痛明显，可作胆囊造影及十二指肠引流予以鉴别。
5.肝囊肿
肝囊肿通常鉴别无困难，但遇慢性阿米巴性肝脓肿，或肝囊肿伴感染者亦需细心鉴别。超声显像与穿刺所得脓液的特征有助鉴别。
（七）治疗
1.非手术治疗
首先考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓以及支持疗法为主。由于本病病程较长，全身情况较差，常有贫血和营养不良，应给予高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪饮食；有严重贫血或水肿者，需多次输给血浆和全血。
常用抗阿米巴药物为甲硝唑、氯喹啉和盐酸吐根碱。甲硝唑对肠道阿米巴病和肠外阿米巴原虫有较强的杀灭作用，对阿米巴性肝炎和肝脓肿均有效；氯喹啉对阿米巴滋养体有杀灭作用，口服后肝内浓度较高，排泄慢、毒性小、疗效高；盐酸吐根碱对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，但该药毒性大，目前已少用。
脓肿较大或病情较重者，应在抗阿米巴药物治疗下行肝穿刺吸脓（图1-1）。穿刺点应视脓肿部位而定。一般以压痛较明显处，或在超声定位引导下，离脓腔最近处刺入。需注意避免穿过胸腔，并应严格无菌操作。在局部麻醉后用14～16号粗穿刺针进入脓腔内，尽量将脓液吸净。随后根据脓液积聚的快慢，隔日重复抽吸，至脓液转稀薄，B超检查脓腔很小，体温正常。如并发细菌感染，穿刺吸脓后，于腔内置管注入抗生素并引流。
2.手术治疗常用的三种方法
（1）闭式引流术：对病情较重、脓腔较大、积脓较多者，或位于右半肝表浅部位的较大脓肿，或多次穿刺吸脓而脓液不减少者，可在抗阿米巴药物治疗的同时行闭式引流术。穿刺选择脓肿距体表最近处，行闭式引流术。
（2）切开引流：阿米巴性肝脓肿切开引流后，会继发细菌感染、增加死亡率。但下列情况下，仍应考虑手术切开引流：①经药物治疗及穿刺排脓后高热不退者；②脓肿伴有继发细菌感染，综合治疗不能控制者；③脓肿穿破入胸腔或腹腔，并发脓胸及腹膜炎者；④左外叶肝脓肿，穿刺易损伤腹腔脏器或污染腹腔者；⑤脓肿位置较深，不易穿刺吸脓者。切开排脓后，应放置多孔乳胶管或双套管持续负压吸引。
（3）肝叶切除术：对慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳，切开引流腔壁不易塌陷者，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留无效腔或窦道者，可考虑行肝叶切除术。
图1-1 阿米巴性肝脓肿穿刺抽脓
A.侧面观；B.正面观
（八）预后
阿米巴性肝脓肿如及时治疗，预后较好。国内报道，抗阿米巴药物治疗加穿刺抽脓者死亡率为7.1％，但如并发细菌感染或脓肿穿破则死亡率成倍增加。
（九）预防
阿米巴性肝脓肿的预防，主要是防止阿米巴痢疾感染。严格粪便管理，讲究卫生，对阿米巴痢疾进行及时而彻底的治疗，可防止阿米巴性肝脓肿的发生。即使发生阿米巴性肝炎，及时予以抗阿米巴药物治疗，也可以防止肝脓肿的形成。
其他少见肝脓肿类型包括棘球蚴病、分枝杆菌、真菌性脓肿。诊断除上述方法外，可结合血沉（ESR）、肝功能检查（LFTs）、胆红素（Bili）、碱性磷酸酶、嗜酸粒细胞、血凝反应及补体测定、ERCP等检查。棘球蚴病性脓肿，以抗蠕虫治疗；分枝杆菌性肝脓肿以全身抗结核治疗加B超或CT引导下穿刺引流；真菌性脓肿以抗真菌治疗辅以穿刺引流或手术切除。
（蔡 奇）
