超声引导下经皮穿刺治疗肝囊肿
（一）肝囊肿的病理
肝囊肿在肝内呈局限性缓慢生长，以右叶多见，可为单腔或多房。患者女性多于男性，大多数为先天性。目前一般认为是由于肝内胆管胚胎发育障碍所致，也有部分学者认为是脏器退行性病变所致。肝囊肿大小相差较大，其内所含囊液少至数毫升，多至超过万余毫升。肝囊肿的囊壁薄、内衬有柱状或立方状上皮细胞，多有分泌功能。囊腔内充满清亮无色或淡黄色液体，比重多在1.010～1.022，含有蛋白质、胆红素、葡萄糖、胆固醇等成分。囊肿周围有较厚纤维组织。
肝囊肿的临床表现根据囊肿大小、生长部位和并发症的不同有很大区别。大囊肿可使局部肝组织受压而萎缩，位于肝包膜附近者则可出现上腹饱胀感或隐痛不适，如囊肿压迫胃肠道，则可表现为进食后不适、恶心甚至呕吐，文献报道约有5％的囊肿位于肝门附近，压迫肝管或胆总管后引起梗阻性黄疸的临床症状。小的囊肿，尤其是位于肝实质深部的则多无明显症状。位于肝包膜附近或较大的囊肿可在体检时扪及肿大的肝脏或表面光滑的肿块，有囊性感，多无压痛。当囊肿并发出血、感染时，则可出现畏寒、发热、白细胞计数升高和右上腹不适加重甚至出现疼痛。囊肿破裂可引起腹膜炎。
少数肝囊肿是肝脏受压或损伤（如外伤或有肝外科手术史）所致，因此被称为创伤性肝囊肿，其囊壁内层无上皮细胞，囊液多以血液、胆汁和其他蜕变组织混合组成，常并发有囊内感染。如孤立性的肝囊肿有不规则结节和囊液混浊应高度警惕恶性变可能。
在肝囊肿的治疗方面，早在一百多年前，外科医师就已经开始尝试经皮穿刺获取囊液，但由于盲目穿刺的准确性和并发症等问题，一直未能推广使用。自超声成像技术应用于临床后，超声引导下囊肿穿刺即开始广泛推广实施。在早期，多以明确诊断为目的，其后，超声引导下的经皮穿刺囊液抽吸和硬化治疗因其操作简便、疗效确切，逐渐作为一种简便方法被广泛应用。
（二）肝囊肿穿刺治疗的适应证
（1）直径大于5 cm的单发或多发囊肿。
（2）囊肿引起明显临床症状者。
（3）压迫周围脏器引起继发性并发症者。
（4）囊肿并发感染。
（5）位于肝脏表面，较大或有破裂危险的囊肿。
（三）肝囊肿穿刺治疗的禁忌证
（1）不能排除动脉瘤或血管瘤的肝脏囊性病变。
（2）与胆管相通的肝囊肿（如因外伤或肝脏手术所致的创伤性肝囊肿）。
（3）不能排除多囊肝可能的多发性肝囊肿，除非有明显压迫周围脏器引发并发症者，一般情况下不建议行硬化治疗。
（四）并发症(https://www.daowen.com)
超声引导下的肝囊肿穿刺治疗一般很少发生并发症。最常见的并发症为剧烈上腹痛，多见于抽吸囊液后向囊腔内注入乙醇所引起的刺激。注入乙醇前以及在注入乙醇后向囊腔内注入5％利多卡因2 mL，疼痛症状多可得到缓解或避免。其他较为少见的并发症则为肝破裂、动静脉瘘、气胸、败血症等。较轻的并发症或不良反应有感染、黄疸、腹胀、腹痛和醉酒反应。
在肝囊肿的穿刺治疗过程中，明确诊断是非常必要的。Nolsoe等回顾了1979—1987年间其所在医院8000例介入超声中所发生的严重并发症和死亡病例，其中死亡病例多为将肝动脉瘤误认为肝囊肿而用粗针穿刺后出血死亡，或将与胆管相通的坏死性转移病灶误认为单纯性无回声囊性病变而注入硬化剂所致。
单纯性肝囊肿的穿刺抽液治疗复发率较高，Saini报道复发率高达100％，因此，以往肝囊肿的治疗多以外科手术或囊肿切除手术为主。20世纪80年代中期，Bean等及大滕正雄等分别在进行抽吸囊液后向囊内注入无水乙醇治疗肝囊肿，并取得了满意的疗效。此法便捷安全，对肝功能无影响，不良反应小，逐渐成为治疗肝囊肿的首选方法。
（五）术前准备
1.实验室检查
血常规、肝功能、凝血全套（出凝血时间和凝血因子时间，注意如不正常则应肌内注射维生素K34 mg，1次/天，共3天，并口服钙剂及维生素C或进行成分输血等临床处理，对于存有凝血障碍的肝硬化患者，给予小剂量的重组因子Ⅶ a治疗后，即可予以纠正，然后再进行肝组织活检）。
术前应完善一般检查（应测血压、脉搏并进行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜肥厚，验血型，以备必要时输血）和心电图、腹部B超等检查。
指征：PLT＞50000/mm3，PT延长小于4秒，如在4～6秒需要输注冰冻血浆。
2.硬化药物
文献报道用于囊肿硬化治疗的药物种类较多，如无水乙醇、冰醋酸、四环素、1％硫酸铝钾、50％葡萄糖、平阳霉素等。其中以无水乙醇应用最为广泛，效果较好。大量临床研究表明，注入囊肿液容量1/5～1/2的无水乙醇就足以使囊肿闭合。其中多数文献表明，1/4～1/3容量效果最为理想，既能使乙醇与囊壁上皮细胞完全接触并发生上皮细胞凝固，从而失去分泌功能，又不至于因囊内压过高而使乙醇外溢。此外，囊肿越大，抽吸囊液后囊壁的回缩能力越差，如使用硬化药物剂量不够，则将影响治疗效果。因此，在使用硬化剂如无水乙醇治疗大的囊肿时，可在患者耐受的情况下，使用相当于囊液量1/2的无水乙醇进行冲洗，然后再予以抽吸。最后囊内保留的乙醇量一般不超过20 mL。文献报道，＞10 cm的常需多次治疗方能达到满意疗效。
3.穿刺针具
肝囊肿的穿刺治疗多用普通穿刺细针，如PTC针，这类针具由针芯和针鞘配合而成，前端尖锐锋利，常用于肝囊肿的抽吸及硬化治疗。
（六）操作规程
常规消毒铺巾，1％利多卡因局部麻醉。在B超引导下病例，先用普通探头选择穿刺点，穿刺时，患者取仰卧位或左侧卧位，以避开邻近脏器和大血管及胆管，穿刺路径以穿过一定厚度的肝组织又离皮肤相对较近为佳，并测量进针深度；将穿刺针刺入囊腔深度的2/3，进针时令患者屏气，而后平静呼吸，拔出针芯，以注射器连接塑料套管，适当进退套管尽量将囊液抽干净，留取标本送检，记录液量。对无明显不适者，基本抽尽为止；对诉有疼痛或其他明显不适者停止抽液，数日后再抽。抽净后再次扫描确定以针尖位置满意后行硬化治疗。缓慢注入无水乙醇，总量为抽出囊液量的1/4～1/3（不超过50 mL），保留5分钟后抽出，再根据囊腔大小注入无水乙醇5～20 mL保留；拔针时边经穿刺针或穿刺套管边注射1％利多卡因少许后退针，减少无水乙醇对正常组织结构的损伤。对位于肝包膜下的囊性病变，在注射无水乙醇前宜注射少量1％的利多卡因，以减少乙醇刺激肝包膜所引起的疼痛。对邻近肝门区的囊性病变，需小心谨慎，避免穿破包膜而损伤甚至穿通肝门区的动脉、静脉或胆管；注射无水乙醇前最好先行造影，了解囊肿是否与上述结构相通，若相通，则不能使用该法。
