腹腔镜肝囊肿开窗手术
（一）适应证
位于肝脏表面的单发或多发囊肿，均为行腹腔镜肝囊肿开窗引流术的适应证，具体有：
（1）位于肝脏表面直径＞5 cm的单发性肝囊肿，除外寄生虫性囊肿、肝囊腺瘤及先天性肝内胆管扩张症。
（2）肝囊肿并发较大的肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗术。
（3）经穿刺抽液效果欠佳或复发者。
（4）单纯性肝囊肿并发感染出血者，无全身其他脏器严重疾病。
（二）禁忌证
（1）术前影像学检查，发现其与胆管相通者。
（2）怀疑囊肿恶变。
（3）囊肿自肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者，以及囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。
（4）近期有囊肿穿刺治疗史。
（5）位于肝脏中心性位置或肝右后叶位置较深的囊肿。
（6）曾有腹上区手术史或有术后肠粘连史者。
（三）并发症
1.囊肿复发
多由于窗口过小或窗口位于膈顶部，术后窗口被周围脏器如大网膜、肠管或膈肌粘连所封闭，残余囊肿壁的上皮分泌功能未能被破坏或完全破坏，其所分泌的液体可再次形成囊肿。
2.漏胆(https://www.daowen.com)
多由于囊肿与小胆管相通而术中未被发现、囊肿开窗引流后用电凝破坏囊壁时电凝过深、术后电凝组织脱离致胆管内胆汁漏到囊肿内形成胆汁瘘。
3.出血
多见于伴有感染的囊肿开窗术，此时囊肿壁血管因炎性充血水肿、血管扩张，当囊肿开窗后，囊肿压力骤然下降，引起出血。此外，囊肿壁用于夹闭血管的钛夹如放置不当，术后也可能脱落引发出血。
4.腹腔积液
常见于多发性肝囊肿，在行开窗引流时一次性引流囊肿数量过多，残余囊肿壁未能处理完全，导致囊壁的上皮细胞持续分泌囊液，流入腹腔内，形成腹腔积液。如并发有慢性肝功能损害，则可能进一步导致低蛋白血症，从而引发顽固性腹腔积液。
（四）操作流程
患者取仰卧位，气管插管全身麻醉后，在脐上缘作1 cm切口，气腹针建立气腹后，首先利用脐上1 cm镜观察肝脏囊肿的部位，大小，然后根据囊肿的部位决定操作孔的位置。肝囊肿位于肝右叶者，选右肋缘下（锁骨中线及腋前线）分别作0.5 cm切口，剑突下作1 cm切口，置入相应的套管；肝囊肿位于肝左叶者，可调整相应切口在左肋缘下。用穿刺针穿刺囊肿，观察性质，逐渐减压，利用电钩尽可能切除囊壁，充分敞开囊腔，观察有无胆漏、出血，囊腔用无水乙醇纱条或3％碘酒棉球擦拭，破坏囊壁细胞分泌功能，切下囊壁常规送病理检查。囊腔内应尽量避免电凝，防止损伤血管、胆管、致出血、胆漏等。常规放置引流管，置于囊腔内，保留24～72小时后据术后引流情况拔除。
（五）术中注意事项
（1）术前尽量诊断明确，排除其他疾病的可能：常规行血检包虫试验、B超和增强CT检查，排除肝棘球蚴病、肝脓肿、巨大肝癌中心液化、肝内胆管囊性扩张症等疾病。同时根据CT结果，确定肝囊肿数目、大小及位置，了解与周围血管、胆管和其他脏器的关系。
（2）术中要保护好肝脏，充分暴露病灶，于囊壁上电灼一小孔，可见清亮液体流出，吸尽液体，用电凝钩、电凝剪分离囊壁，开窗，充分引流。电凝勿损伤囊腔内较浅的胆管或血管，以防术后迟发性出血或胆漏。囊肿液体一般多清亮透明，若为金黄色或咖啡色，则可能含有胆汁或并发囊内出血，应仔细处理，必要时及时中转开腹手术。囊腔用无水乙醇纱条擦拭，尽量破坏囊壁细胞分泌功能。
（3）对于肝膈面顶部的囊肿，多不易暴露，可以轻压膈顶部肝组织，尽可能显露囊肿，切开囊壁吸去囊液后即可显露大部分囊腔，有利于手术的进行。囊肿开窗边缘肝组织止血不满意或有感染因素者，腹膜很难在短期内吸收，囊液对腹膜及脏器有一定刺激作用，术后可有发热、腹胀、腹痛等症状。我们的经验是常规放置引流管，必要时将大网膜填入囊腔内引流。
（4）较大的囊肿可能引起下腔静脉受压，抽吸囊液时应缓慢进行。下腔静脉减压可出现血压变化，应密切监测术中血压的变化，如果出现血压较大波动，应暂停操作，等血压稳定后继续手术。
（5）同时并发胆囊结石、脾脏囊肿及肾囊肿者，可以在行肝囊肿开窗引流的同时行胆囊切除术、肾囊肿去顶术及脾囊肿开窗引流术。术中不用担心暴露病灶的问题，也不需进一步延长切口，减少了患者的痛苦，又能最大限度地将肝表面囊肿开窗引流。
（6）多发性囊肿应逐一开窗引流，但如果囊肿个数太多，一次开窗直径＞5 cm的囊肿不要超过5个，以防术后形成顽固性的腹腔积液。
（7）开窗直径一般大于囊肿的三分之二，对于较大的囊肿，应将腹腔镜深入至囊内进行观察，如有出血灶，可予以电凝止血，如发现有结节或高度怀疑有恶变可能，应行术中冰冻切片进一步明确。
（郭煜升）
