超声引导下经皮肝穿刺脓肿抽吸及置管引流的方法
（一）适应证
抽吸治疗适用于直径3～5 cm的脓肿；置管引流适用于直径＞5 cm或经过多次抽吸冲洗治疗不能治愈者。
（二）禁忌证
（1）严重出血倾向者。
（2）大量腹腔积液者。
（3）无安全进针路径，极可能损伤重要脏器者。
（4）脓肿无明显液化者。
（5）严重心肺疾病不能耐受手术者。
（6）不能排除动脉瘤、动静脉瘘等血管源性疾病者。
（三）器材及患者准备
1.器材准备
（1）选用高分辨率实时超声诊断仪，探头可选用普通扇阵或线阵探头，可以选择是否应用穿刺适配器，也可以应用专用穿刺探头。
（2）细针：20 G或22 G，用作诊断性抽吸、脓腔造影以及注入药物等。
（3）粗针：14～18 G，根据脓肿的部位、大小选用不同外径穿刺针进行穿刺抽吸或置管。
（4）导丝：直径0.9 mm或1.2 mm，前端柔软，用于引导导管置入。
（5）导管：直径8～16F、前端带侧孔的直形或猪尾导管。
2.患者术前准备
（1）血常规、凝血功能、肝功能检查。
（2）心电图检查。
（3）禁食8～12小时。
（4）签署知情同意书。
（四）操作方法
1.抽吸法(https://www.daowen.com)
患者多采用仰卧位或左侧卧位，常规消毒、铺巾，局部麻醉。拟定穿刺路径后，在超声引导下将穿刺针刺入脓腔内，拔出针芯，先抽吸脓液，备送细菌培养及药物敏感试验等检查，然后抽尽脓液，以生理盐水和甲硝唑反复冲洗脓腔，直至冲洗液清亮，最后于脓腔内保留适量抗生素。3天后超声复查，必要时可重复上述治疗。
2.置管法
（1）导管针法：皮肤消毒、铺巾、局部麻醉后，切开皮肤0.3～0.5 cm，超声引导下，以带针芯的8～16 F导管针穿刺进入脓腔后，固定针芯，继续推送导管，然后拔出针芯。缝线固定导管，并接引流袋。
（2）Seldinger法：皮肤准备同前，先用14 G穿刺针沿超声引导的方向刺入脓腔，拔出针芯见脓液流出或抽脓液后，经穿刺针将导丝置入脓腔，然后拔出穿刺针，顺引导丝插入扩张导管，取出扩张导管后，将引流管顺引导丝置入脓腔。缝线固定导管并接引流袋。
（3）引流管管理：置管期间，嘱患者保护好引流管，切勿意外拔出。每日以生理盐水冲洗引流管2～3次，保持引流管通畅，同时可将黏稠脓液、坏死组织等及时冲出。冲洗液体量视脓腔大小而定，冲洗过程中应缓慢推注，同时记录出入量。可根据药物敏感试验结果向脓腔内注入抗生素。
（4）拔管时机：拔管时间可由以下四个方面决定。①白细胞计数恢复正常；②患者体温恢复正常3天以上；③引流液清亮，引流量在10 mL/天以内；④复查超声见脓腔直径小于2 cm或已经消失。
（五）并发症
超声引导下经皮经肝脓肿穿刺抽吸及置管引流的并发症较少，主要有出血、局部血肿形成、菌血症、脓液渗漏、气胸以及脓胸等。为避免上述并发症的发生，在穿刺时需要正确选择穿刺路径，必须避开肝内的重要血管与胆管；应该取脓肿前方有正常肝组织的部位进行穿刺；当脓肿位于右肝近膈顶处时，宜用细针穿刺，穿刺点位置应尽量靠足侧，必须避开肺叶的强回声区。
（六）注意事项
（1）应结合全身的抗感染以及抗阿米巴治疗，穿刺前即需应用广谱抗生素，然后根据药敏结果调整抗生素种类。
（2）穿刺抽吸应在脓肿早期液化时开始进行，若脓腔增大，脓液变得黏稠并形成脓腔分隔时，将影响治疗效果。
（3）穿刺抽吸时负压不可过高，否则易导致脓肿壁小血管破裂出血。
（4）置管引流需尽可能经过部分正常肝组织到达脓腔，以减少脓液溢出形成腹腔感染等并发症的发生。
（5）对多发脓肿也可进行穿刺引流，但对多个脓腔且互不相通者或脓肿分隔形成多房者，则需针对每个脓腔分别置管引流或穿刺抽吸。
（6）对较大的脓腔可置入双引流管引流，必要时可进行持续灌注冲洗，以提高引流的治疗效果，灌注时应注意注入和流出液体的量需保持一致，且注入速度要缓慢。
（7）进行脓腔冲洗时，常常遇到由于脓液黏稠堵塞造成的活瓣作用，使冲洗液不易抽出，此时勿盲目注入过多液体，以防止脓腔压力过大、脓液溢出。当脓液黏稠不易引流时，可注入糜蛋白酶或透明质酸酶，12～24小时后再进行抽吸。若引流管仍然不通畅，可考虑更换引流管，更换引流管应在B超监视下进行。
（8）置管引流后疗效不佳者，需及时行手术切开引流。
（七）临床意义
（1）对阿米巴性肝脓肿而言，超声引导下的肝穿抽脓既是确诊的主要依据，也是治疗的重要手段。如果能够获得典型的巧克力色脓液，则诊断基本可确立，同时可进行脓腔的引流及抗阿米巴药物治疗。Jha等对脓肿直径＞5 cm的患者进行了前瞻性的研究，22例抽吸治疗者治愈率为68.2％，23例置管引流者治愈率为100％，患者住院时间以及脓腔缩小50％的时间在引流组明显减少，结果显示对此类患者置管引流应当是首选的方式。Guta等则对脓肿直径＞10 cm的患者进行了临床的随机对照研究，抽吸组治愈率为80％（32/40），置管引流组治愈率为90.5％（38/42），并且引流组症状缓解时间以及抗生素的用量明显少于抽吸组。综合文献报道，穿刺抽吸以及置管引流对阿米巴性肝脓肿均不失为有效的治疗方法，但对于较大的脓肿，则应该首选置管引流。
（2）对细菌性肝脓肿，目前超声引导下的经皮肝穿刺治疗基本已经取代了传统的外科手术，其治愈率在90％以上。针对较小的脓腔，可以首先进行穿刺抽吸。穿刺抽吸、冲洗治疗的优点是损伤更小，多发脓腔可以在一次治疗的时间内分别抽吸，然而，多次穿刺也同样会给患者带来痛苦。穿刺置管的优点是引流更为彻底，但其并发症较穿刺冲洗稍高。对直径＜5 cm的脓肿，抽吸与置管的治疗效果相当，但对较大的脓腔，原则上应当首选置管引流。Sing等对比了抽吸以及置管引流对较大肝脓肿（＞10 cm）的疗效，其治愈率分别为86％及97％，临床缓解时间为（10.2±2.0）天及（8.1±2.7）天，抗生素使用时间为（15.5±1.1）天及（10.9±2.7）天，置管引流的疗效明显优于单抽吸者。人们对于复杂的肝脓肿的穿刺治疗也进行了研究，Liu等对一组单发、单发多房、多发、多发多房的细菌性肝脓肿进行穿刺引流治疗，发现单发脓肿治愈率为87％（74/85），多发脓肿治愈率为92％（22/24），单发多房脓肿治愈率为88％（30/34），多发多房脓肿治愈率为90％（18/20），各组住院时间也无显著差异。结果显示无论对简单的或复杂的肝脓肿，经皮穿刺引流均能获得良好治疗效果。对于一些普通超声无法选择穿刺路径的患者，还可在超声内镜引导下进行经十二指肠的穿刺引流。
（3）影响穿刺治疗效果的因素分析：尽管超声引导下的穿刺治疗肝脓肿能够获得较为满意的疗效，然而临床中仍然有部分患者难以得到有效缓解。Pez-Cano等对一组54例患者的疗效进行分析，结果显示高龄、并发胆管疾病以及一些异常的实验室检查指标（凝血改变、转氨酶增高）均与预后不良相关。当穿刺引流治疗无效时，则需要进行手术引流，Onder等认为，外科手术引流在下列情况下进行：①穿刺引流无效；②多发脓腔；③脓肿破裂；④并发其他需剖腹手术的疾病。Alkofer等认为对脓肿腔内存在气体，入院时即有感染性休克的患者需尽早手术引流。
（郭煜升）
