超声引导下经皮穿刺门静脉癌栓化疗药物置入术
超声引导下经皮穿刺门静脉癌栓化疗药物置人术是肝癌微创介入治疗的一部分，主要是在超声监视下经皮穿刺门静脉癌栓通过穿刺针建立的通道置入肿瘤化疗药物。随着对肝癌血供及其介入治疗的研究和应用迅速发展，门静脉癌栓在肝癌发生早期或晚期出现目前还很不清楚，相关研究也很少。一直以来，大多数临床工作者认为门静脉癌栓是肝癌晚期的表现，是肝癌发展到终末期才出现的病理现象，因为肝癌并发门静脉癌栓的患者一经发现往往几个月内就死亡，治疗上也较消极。
然而，经临床实际观察，也发现在部分早期肝癌或小肝癌（≤5 cm），甚至微小肝癌（≤2cm）时就已经出现了肉眼门静脉癌栓。从大样本肝癌切除的病理标本来看，并发癌栓或有镜下癌栓者达60％～70％。从而，推测门静脉癌栓发生于肝癌早期，甚至可能与肝癌同步发生。中晚期肝癌发现的肉眼癌栓是在肝癌早期癌栓发生后癌栓逐步生长、浸润的结果。程树群，吴孟超等人曾提出癌栓形成机制及分型：原发性肝癌患者多伴有不同程度的肝硬化，再生结节和纤维结缔组织使肝血窦及其前后阻力增高，同时在一些血管活性物质作用下形成门静脉高压，使癌细胞逆流入终末支门静脉并向其分支及主干发展形成门静脉癌栓；同时一些相关大分子物质在门静脉癌栓形成过程中起着极其重要的作用，如尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）及其受体（uPAR）和基质金属蛋白酶（MMP）及其组织抑制剂（TIMPS）系统；MMP-2、MMP-9、细胞间黏附分子1（ICAM-1）、上皮型钙层黏蛋白和钙粘连蛋白以及高表达量的血管内皮生长因子（VEGF）在肿瘤细胞的黏附、降解及转移的过程中均起重要作用。
当肝癌＞5 cm时，肿瘤细胞常突破其包膜，呈浸润性生长，很容易累及并突破癌旁的门静脉分支，形成癌栓，并发现癌栓生长具有一定特征，95％以上的门静脉癌栓以主瘤为基底部在同侧门静脉内生长，而对侧门静脉内生长较少；其次几乎100％癌栓以门静脉血管壁作为支架离心式向门静脉主干方向生长蔓延，而且癌栓向门静脉主干方向生长有特殊的倾向性，几位学者经过大量实验研究发现癌栓的平均生长速度为（0.5±1）cm3/月，即每月发展进度为（1.2±4）cm，生长相对缓慢，这为临床干预治疗创造了机会。并且程树群等人对人类门静脉癌栓细胞进行了传代体外培养，成功地分离出TSQ T12细胞株，并发现其生长具有无限细胞增生曲线特征，倍增时间短，DNA合成旺盛，恶性程度高；该细胞株主要用于门静脉癌栓生长机制的研究。另外肿瘤生长形成的内压力与瘤旁门静脉压力差也是肿瘤细胞进入瘤旁门静脉小分支的重要原因。门静脉癌栓是肝细胞癌严重并发症和转移方式，与肝癌的复发、转移及预后密切相关，且肉眼癌栓的危险性远大于微癌栓。
程树群等提出了对癌栓的分型：Ⅰ型，癌栓累及二级及二级以上门静脉分支；Ⅱ型，癌栓累及一级门静脉分支；Ⅲ型，癌栓累及门静脉主干；Ⅳ型，癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉。由于门静脉的特殊解剖结构，两端为封闭的毛细血管系统，无法从周围静脉到达门静脉管道，故只能通过微创介入或开腹切开才能进入门静脉系统。而且门静脉的癌栓容易导致肝内转移，故现在多在对癌栓处理同时行选择性门静脉化疗栓塞。并且与肝动脉化疗栓塞术（TACE）、联合肝动脉-门静脉栓塞术（TAPVE）、经皮穿刺注射无水乙醇（PEI）、射频消融、微波固化等联合应用于治疗门静脉癌栓中。
（一）适应证与禁忌证
1.适应证
适应证较广泛，只要患者一般情况良好，且能够耐受，均可考虑采取该治疗方法。原发性肝癌或继发性肝癌并发门静脉癌栓的患者；肝功能较差，一般情况较差的患者；肝癌术后复发或与其他治疗措施联合应用于门静脉癌栓的治疗；手术或其他治疗措施治疗前的准备，以达到缩小瘤灶的目的。门静脉癌栓严重堵塞门静脉主干或某分支，重度门脉高压者应慎用，其并发症出现概率高。
2.禁忌证
肝癌晚期的患者情况较差，有全身性感染，或有重度黄疸、腹腔积液和肝功能严重损害；有严重凝血功能障碍或先天性血管功能异常。
（二）设备要求
1.超声设备
一般选用高频率多普勒超声仪，此类超声仪器目前在大中小型医院均普遍应用。高频率超声具有成像清晰，精确定位病灶，精确放置穿刺针的优点，满足术者的操作要求，最好的超声仪器精确度可控制在5 mm之内；并且多普勒超声系统具有辨别血流方向的功能，辅助门静脉的确认及定位，避免造成不必要的损伤。目前已有多家大型综合性医院使用三维多普勒超声仪，其精确度及定位效果优于二维超声。
2.穿刺材料及药物
一般选用18～19 G穿刺细针，该针不仅对组织损伤较小，且超声下容易辨别。常用的置入性抗肿瘤药物有5-氟尿嘧啶缓释针型剂、羟喜树碱缓释微粒，放射类置入性药物125I粒子。植入性化疗药物缓释剂比起传统化疗药物具有诸多优点，可保持瘤内局部有效的化疗药物浓度、全身不良反应小、持续时间长且半衰期相对较长、首关效应的消除等。相关多种新型化疗缓释剂型如微粒类、微球类、凝胶类等均有报道，临床应用甚少。
（三）治疗方法
1.术前准备
入院期间常规完善增强CT，初步判断是否有门静脉癌栓形成，如有癌栓，应注意癌栓的大小、癌栓层面周围邻近器官组织等结构情况。如条件允许，可使用计算机治疗计划系统（TPS）初步形成治疗方案。治疗方面应积极给予保肝、降酶、增强免疫等对症治疗，取得患者及家属知情同意。(https://www.daowen.com)
2.操作过程
（1）多选择侧卧位或俯卧位，很少选择卧位。
（2）常规超声检查，结合CT确定穿刺点、穿刺路径，穿刺点多选择在右侧腋后线及稍靠后的位置。
（3）消毒、铺巾、局部麻醉，若需使用置入导管性药盒系统，应做皮肤切开。
（4）在超声引导下持穿刺针垂直于皮肤进针，当穿刺针突破腹壁时，应再次调整进针方向，以确保穿刺针可尽量一针穿刺至癌栓。
（5）当针尖穿刺进入癌栓时，由于患者呼吸运动，可使穿刺针摆动，操作时应嘱患者配合；于癌栓中置入化疗药物，常用的用5-氟尿嘧啶缓释植入剂。根据TPS系统计算出化疗药物剂量。在化疗药物置入的同时可以行射频消融、无水乙醇注射等治疗，以增强对癌栓癌细胞的杀伤。也可于住院期间同期行肝动脉或肝门静脉血管介入化疗栓塞术。
3.术后处理
平卧休息，严密监测生命体征，积极给予止血药物、保肝药物等对症治疗；定期复查，必要时综合采取多种微创介入治疗措施。
4.并发症及其处理
（1）腹腔出血：由于门静脉的特殊解剖位置和解剖结构，以及穿刺过程中患者呼吸运动的影响可导致门静脉损伤而出现腹腔内出血，如血红蛋白持续下降，可行输血并应用止血类药物，必要时行急诊外科手术止血。在选择穿刺治疗前应严格地把握适应证，操作过程中做到精确定位、仔细操作，与患者、超声医师密切配合。
（2）肝功能衰竭：在行超声穿刺门静脉癌栓单纯化疗药物置入极少见，如出现应积极给予内科对症处理。
（四）临床疗效
经部分临床治疗观察，在手术患者或非手术患者中单纯超声引导下经皮穿刺门静脉癌栓化疗药物置入治疗门静脉癌栓效果并不理想，不能提高患者生存率，多系癌栓肿瘤细胞并不能完全被肿瘤药物杀伤，部分肿瘤细胞很快就转移了，仍需要大量临床治疗研究观察以了解该种微创治疗措施的治疗效果。在同期行肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）或联合肝动脉-门静脉栓塞术（TAPVE）的患者中，同时联合采用无水乙醇注射、射频消融、微波固化、超声聚焦等治疗措施，可明显使肿瘤体积减小、AFP值下降以及患者生存期延长、生存率提高。由于各类微创治疗具有安全、简单、有效、适应范围广的特点，逐渐形成微创治疗肿瘤的趋势。任何医疗技术都应当规范并严格掌握其适应证及应用范围，客观地反映治疗效果。陈喆等人在对27例肝癌（肿瘤直径6～12 cm）患者行瘤内注射去甲斑蝥素-泊洛沙姆407缓释剂后随访，12月生存率30.0％；而同期行无水乙醇注射的患者12月生存率为22.2％，统计学分析有两组治疗效果有显著差异性（P＜0.05），且两组均未出现毒不良反应，有学者认为缓释抗肿瘤药物能长时间保持瘤内较高的抗肿瘤药物浓度。
（五）治疗及研究展望
肝癌并发门静脉癌栓发生率高，治疗难度大，治疗效果又不理想，是目前肝脏肿瘤临床治疗及研究的一个棘手问题。从临床研究方面入手，还有必要建立更完善的癌栓分型标准，进行更多前瞻性随机对照临床实验研究，以评价目前现有技术、方法对癌栓治疗的疗效，从中选择最佳的治疗措施及治疗方案。注重综合治疗的应用，使各种医疗措施实施后的疗效相加最好，并发症最少。与此同时还要开发新技术、新方法、新材料的研究，研究超声下的微创介入、纳米微粒药物、生物导弹、基因治疗等对癌栓治疗的应用。在基础研究方面，由于门静脉癌栓形成是一个多因素、多环节的过程，涉及肿瘤增生浸润、新血管生成、细胞脱落移行、黏附结合内皮细胞、侵犯血管突破基底膜等，同时涉及门静脉独特的解剖结构、血流动力学改变及微环境影响等多种因素。因此，有必要多环节对癌栓形成相关的基因、蛋白进行全面深入的研究，以了解癌栓发生的可能机制，建立癌栓发生的可能预测指标和治疗靶点，为临床肝癌门静脉癌栓的防治及治疗提供依据。只有深入了解门静脉癌栓深入的了解，综合择优选择治疗措施，才能更好提高疗效。
