五、操作步骤

（一）切除胆囊

操作步骤同胆囊切除术。在是否先切除胆囊的问题上，有两种主张，一种是先不切除胆囊，以留作牵引用；一种是先切除胆囊，避免因反复牵拉胆囊管影响血运，造成术后胆囊管残端坏死，出现胆漏，而引起胆汁性腹膜炎。我们经过大量的临床实践，认为还是先切除胆囊，防止并发症的发生，如果局部解剖不清，不容易辨认胆囊管和胆总管，可先逆行切除胆囊，沿胆囊管继续向胆总管方向解剖，直到找到胆总管为止，再切断胆囊管。

（二）寻找及确认胆总管

胆总管的十二指肠上段解剖对腹腔镜胆总管探查术成功与否极为重要。沿肝十二指肠韧带右侧缘即可找到胆总管，剪开胆总管浆膜，显露胆总管。穿刺胆总管抽出胆汁或穿刺孔有胆汁溢出即确认为胆总管。

（三）切开胆总管

用剪刀或胆总管切开刀切开胆总管，胆总管切开方向与胆总管纵轴方向一致，以防止横切胆总管所致缝合切口后胆总管狭窄。切口长1.0～1.5 cm，以能够取出结石为宜，切口过长易造成缝合困难及术后胆漏、胆管狭窄等并发症，切开其前壁时应注意避免用力过度而伤及后壁和门静脉。

（四）取石

腹腔镜下取石，位于胆总管切口附近的结石，可用抓钳向胆总管切口挤压并直接取出，或用吸引器直接吸出；最直观、有效的方法是术中采用纤维胆道镜探查及网篮取石，经剑突下套管向胆总管内置入胆道镜，依次探查胆总管上、下段，发现结石后，以取石篮套住取出，如难以套住结石，亦可用胆道镜将结石推入十二指肠。检查取出结石的大小及数量，并与术前、术中胆道造影及B超、CT所显示的结果对照，是否符合。(https://www.daowen.com)

（五）冲洗检查胆道

置入胆道镜，依次探查胆总管上、下段，确认有无残余结石。

（六）置入T形管及固定

根据胆总管直径的大小选择口径合适的T形管。夹住T形管一侧短臂先放入胆道切口内，再置入另一侧臂，切口大小要适宜，太小放不进去，太大造成胆道损伤较大，缝合时间长，会延长手术时间。将T形管的两臂依次放入胆总管切口的上、下两端，缝合时用特制带针的3-0可吸收线，因它不会再生结石。缝合第一针时要紧贴胆总管，然后可连续锁边缝合，也可间断“8”字缝合，先缝合黏膜层，后缝合浆膜层，针距约0.2 cm；用雪橇针可吸收缝线缝合，剑突下操作孔放入针线，用镜下持针器持针，肋下操作孔内用无损伤钳夹住胆总管切口左侧，镜下钳打结。缝合完毕后不用盐水冲T形管，只要T形管周围无胆汁渗漏，T形管内胆汁液面上升即可。

（七）冲洗腹腔、留置腹腔引流管

冲洗腹腔后应常规置入腹腔引流管，自右腋前线处切口引出，固定。然后将T形管自锁骨中线处切口引出并固定，T形管与腹腔引流管应在腹腔内互不交叉扭曲或折叠，并应注意管道在腹腔内长度不宜过长。拔除各个trocar，术毕。