七、手术技巧

（一）胆总管显露

胆总管正常的解剖关系是胆总管与肝总管汇合成胆总管，如果局部炎症较轻、患者较瘦时很容易在肝十二指肠韧带内找到胆总管，穿刺抽出胆汁即可确定；如果炎症较重，由于局部粘连失去正常的解剖关系，很难找到胆总管，有学者的体会是，将胆囊完全游离后不切除，沿胆囊管寻找，这样就能找到胆总管，再行切除胆囊。在十二指肠上段的胆管血管分步有一特点，各营养动脉沿胆管两侧彼此吻合形成两条血管。解剖及显露胆总管时，要特别注意勿损伤两条动脉，以免导致出血，影响术野清晰和胆管的血液供应。胆管除表面有丰富的血管外，胆总管还具有内外两层血管丛。可游离胆总管与肝总管交接处的胆总管，或游离胆囊管与胆总管交接处的胆总管，这里的血管分布比较少，要注意避开胆总管前壁变异的胆囊动脉或肝右动脉。钝性分离或用超声刀切开胆总管表面浆膜，1.5～2.0 cm，术者左手持无损钳，轻轻夹起胆总管，如遇小血管出血可用电凝止血，但通电时间要短，以防止灼伤胆总管。

（二）取石

腹腔镜下取石不同于开腹手术。小的结石或泥沙样的可以用冲洗吸引器吸出，再用取石钳取出后用纤维胆道镜检查；较大的结石可直接用取石钳自切口处取出，也可以术中用纤维胆道镜取出，腹腔镜下取石要尽量在术中把结石取净。腹腔镜下取石的方法，可根据具体情况而定，小的或泥沙样结石可用盐水冲洗时自然冲出；较大的结石可直接用取石钳自切口处取出，距离胆总管末端的结石，可以用吸引器头套弯管冲洗法，将结石冲至切口取出，也可以用纤维胆道镜取出；对于难以取出的大结石或嵌顿性结石，可用抓钳直接抓碎，或采用激光碎石、液电碎石后逐步取出。多发的、不易取的结石，或年老体弱，有其他脏器疾病不能耐受长时间手术者，可以放置T形管40～60天，经T形管窦道通过纤维胆道镜取石；有时会遇到特殊情况，如结石超过5 cm且嵌顿，或鹿角样结石，腹腔镜下难以将结石取出，这时需要做小切口，用开腹手术时的取石器械辅助取石，不要过分强调微创而延长手术时间。用上述几种方法取石后，无胆道残石出现，取石率为100％。应当特别注意的是，术中一次取净结石是至关重要的，因为同开腹手术一样可能发生留置T形管脱落，一旦发生留置T形管脱落，是很棘手的问题，我们手术的1500余例，有3例（0.2％）术后发生T形管脱落，所幸均发生在术后10天以后，T形管周围已形成窦道，没有发生胆汁性腹膜炎，且这3例均于术中取净结石，经保守对症、观察治疗，痊愈出院。(https://www.daowen.com)

（三）T形管置入、缝合

T形管宜采用乳胶管，硅胶管不易形成窦道，拔T形管后易形成。短臂修剪成略长于胆总管切口，形状同开腹手术的一样，但术后要更容易地将其拔除。T形管的放置及胆总管的缝合，是手术最关键、最困难操作的一步，腹腔镜下T形管的置入、缝合主要靠操作技术、技巧，要经过特殊的训练，反复的临床实践，才能掌握这门技术，特别是缝合。置管时要尽可能地将T形管一次性放入，避免因反复置管，使胆总管损伤加大，或影响其血运，术后出现胆道狭窄、胆汁漏等并发症。缝合时第一针特别关键，过紧和过松都不行，以不漏胆汁为度，缝合完毕后不用盐水冲T形管，只要T形管周围无胆汁渗漏，T形管内胆汁液面上升即可。因为腹腔镜手术时腹腔炎症反应轻，T形管周围窦道形成时间长，所以腹腔镜手术T形管拔除时间，要比开腹手术的T形管拔除时间长，在具体时间上，视患者的身体情况而定，如患者的营养状况，有无低蛋白血症等。