腹腔镜胆总管切开取石、T形管引流术常见并发症的预防及处理
（一）胆汁性腹膜炎
LCDE术后出现胆汁性腹膜炎的原因有几个，如夹脱落、胆囊管残端坏死、胆总管切口缝合不紧密，留置T形管时间短等。胆汁性腹膜炎有轻有重，轻的经保守治疗，如右侧卧位，腹腔引流等可好转；重的胆汁性腹膜炎必须经再次腹腔镜手术，将胆汁吸出，用生理盐水反复冲洗、清理腹腔，并放置多根引流管，充分引流腹腔积液，术后卧床5～7天即可好转。
预防：首先，在游离胆囊管时，不要过分地游离、牵拉，以免损伤其血液供应而坏死，引起胆汁性腹膜炎。要根据胆囊管粗细选择结扎夹，应大小适宜，太小容易脱落，胆囊管太粗时可用圈套线结扎；另外，在缝合胆总管切口时，缝合第一针时要紧贴胆总管，然后可连续锁边缝合，针距约0.2 cm，一定拉紧缝合线，必要时可加针或“8”字缝合。由于腹腔镜手术所带来的炎症反应轻，T形管周围窦道形成的时间比传统手术长，一般在3周左右，所以在拔管的时候，应根据患者的营养状况、手术时腹腔内的炎症轻重而定，营养状况差、手术时腹腔内的炎症轻，应适当地延长拔管时间，这样就不会漏胆汁而引起胆汁性腹膜炎。
（二）T形管脱落
可分早期、晚期脱落，完全和不完全脱落。①T形管早期脱出：一般在7～10天。多因胆总管切口缝合不紧密、患者躁动、过度牵拉T形管或T形管在腹腔内留得过短，都可引起T形管脱出。如发生在3～5天，T形管脱出距手术时间短，胆汁性腹膜炎的发生率高；如发生在5天后，T形管脱出距手术时间长，T形管周围已形成包裹，胆汁性腹膜炎的发生率低。术后发现T形管无胆汁流出，或先有胆汁以后变少或无胆汁流出，应高度怀疑T形管脱落，如同时有腹膜炎体征，可确定有T形管脱出；如无腹膜炎体征，应行T形管造影检查，从T形管注入泛影葡胺，造影发现T形管已移位较远，即可确定有T形管脱出。有腹膜炎症状时应及时腹腔镜手术，清理腹腔内的胆汁，同时重新放置T形管。一般在手术后3～5天，T形管脱出多形成胆汁性腹膜炎，应急症手术处理胆汁性腹膜炎，并重新安放T形管。②T形管晚期脱出：一般在7～10天以上，T形管缝线脱落或过度牵拉，造成T形管晚期脱出。T形管仍有胆汁流出，但造影显示T形管不在胆总管内，可进行窦道扩张，放入胆道镜取石，术后放置引流管引流，3天后拔出。如窦道扩张不能放入胆道镜取石，可在右肋下作小切口，沿窦道找到狭窄处并给以扩张，放入胆道镜取石，术后放置引流管引流，3天后拔出。
（三）胆总管结石残留
如果术中取石不净或术后肝内胆管结石掉入胆总管，都可发生胆总管结石残留。术后发现胆总管内残留结石，如未拔T形管，可经窦道插入胆道镜，用取石篮将结石取出；如T形管已拔除，结石＜1.0 cm，可行EST将结石取出；结石＞1.0 cm，可再次行腹腔镜手术或行PTCD后经窦道插入胆道镜，用取石篮将结石取出。(https://www.daowen.com)
（四）胆道出血
主要是胆管炎症重，没得到控制，术后可发生胆道出血；另外是胆总管切缘出血，术中没有认真止血。LCDE术中采用胆道镜取石，同开腹手术比较，对胆道损伤极小，所以，术后发生胆道出血的机会少，有学者统计在500余例LCDE中，仅1例急性重症梗阻性胆管炎，急诊术后2天，T形管内出现新鲜血液，去甲肾上腺素盐水冲洗胆道后出血停止。
（五）胆道狭窄
反复的胆管炎症、过多的缝合胆总管都可导致胆管狭窄；胆总管切开方向与胆总管总轴方向不一致，造成横切胆总管，缝合切口导致胆总管狭窄。术中应尽量避免过多缝合胆总管，尤其是胆管扩张不明显时。出现胆道狭窄，可采用内镜下放置支架使胆汁通畅；也可采用胆道镜下球囊扩张法使胆汁流出通畅；上述两种方法有可能再次出现胆道狭窄，最可靠的方法是行腹腔镜胆管空肠Roux-en-Y型吻合术，我们在十余年的腹腔镜胆石症的手术中，出现了3例胆道狭窄，均实行了腹腔镜胆管空肠Roux-en-Y型吻合术，术后治愈出院。
（陈 浩）
