小范围牙移动治疗
1.成人MTM的概念 从字义上理解，小范围的牙移动治疗（mlnor tooth movement，MTM），系指牙齿移动范围及距离较小，矫治目标单一、方法较简单的一类单纯牙性畸形的正畸治疗。按字义应包括未成年儿童及青少年期诸如乳牙列及替牙列期的前牙反
、切牙间隙、个别牙错位等简单牙性畸形的早期阻断性矫治等。但在此，我们主要是指局限在成年人中进行的，畸形程度相对较小，牙齿移动范围不大，以矫治成人简单牙性畸形，改善前牙局部美观、改善咬合平衡及维护牙周健康为目标的正畸治疗。其治疗内容，除包括前已述及的修复前正畸治疗外，还包括成人中个别牙错位、牙间隙等的矫治以及作为牙周病、TMD等辅助治疗的小范围内的牙调整治疗等。成人MTM正畸治疗的牙移动范围较小、方法较单一、矫治设计不很复杂，临床上简易可行，因此，作为一种有效实用的矫治手段，应是从事一般口腔执业、有一定矫治经验的普通口腔科医师都应学习了解的有关正畸专业的知识和技能。
2.MTM矫治的注意点
（1）移动牙齿的数量及范围小：MTM的矫治对象应仅涉及一些简单、局部的牙性畸形。应以解决局部的问题，如个别前牙错位、中切牙间隙、个别牙反
等为目标。因此不需要全面涉及及移动过多的牙齿，特别是不要随意全面改变牙弓形态，否则将破坏整个牙列原已建立的
平衡和代偿协调关系。这一点是选择成人MTM与成人全面的常规综合性正畸治疗的主要差别。
（2）不需进行太复杂的设计：MTM矫治的设计应尽量简单，主要着重于局部问题的解决即可。矫治器应简单易清洁，矫治过程不宜太长。由于成人的口腔环境、生态平衡较儿童更难恢复和适应，更易发生牙龈炎及菌斑附着，发生细菌对牙周的破坏，因此，简单局部的矫治设计和治疗过程有益于维护成人口腔卫生和保障正常口腔功能。
（3）个体最适力的应用：成年人多有不同程度的牙周炎症，此外，随年龄增大牙槽骨的增龄性萎缩吸收越严重，临床牙冠增长，加之牙周膜的反应性及改建能力已下降，因此矫治力的应用需十分小心。提倡采用较小的个体相适的微力、间断力，延长复诊时间，严密观察，定期牙周护理，以利于牙移动中组织的适应性改建和恢复，而不至于造成牙周损伤、牙松动，甚至牙丧失。
（4）需要患者积极配合：成年人社会活动多，而目前多数正畸矫治方法需在牙面黏结托槽，必然在一定程度上影响其美观和社交活动。这就需要患者能克服心理上不必要的压力，对治疗有正确的心态，切不能急于求成，甚至行加力，自行拆去矫治器，从而造成牙周损害、牙松动及治疗反复等。因此，端正治疗前的认识和让患者全面了解矫治方法和时间过程是保障矫治成功的关键。
（5）不良习惯的改正：与儿童患者一样，成年人中也存在不良习惯，有些是继发性的，如开
所致的吐舌代偿、鼻炎所致的口呼吸，以及牙松动后的舔舌习惯等。有的是原发性的，如咬烟斗、剔牙等。如果未能改正这些习惯或治愈造成这些习惯的病因。在MTM治疗结束后，畸形可能复发，这一点也应充分注意。
（6）口腔卫生的维护：成人口腔组织再生及抵抗力较之儿童及青少年弱，易罹患牙龈炎等，特别是牙周炎患者，矫治器戴入后易加重牙周萎缩吸收等。故刷牙、漱洗、洁治等口腔卫生的维护应特别注意和加强。
（7）及时保持及调
：MTM治疗后
位的稳定和保持十分重要。如系为修复而进行的治疗，例如，压低下前牙改善深覆
或集中间隙后，应及时戴上修复体。如果系个别牙扭转的改正，应及时固定保持或设计固定修复，以防止其复发。并且，正畸矫治结束后应注意调
，去除早接触点，去除咬合创伤，必要时应降低临床牙冠，以维护牙齿的正常受力和履行其功能。
3.MTM的适应证 成人小范围牙移动治疗主要是局部的牙-牙槽性的改建移动，其牙移动的范围及距离均应是有限度的，因此，在治疗病例的选择上应充分掌握其适应证。
（1）改善前牙区局部美观及咬合
①个别前牙反
：适于因个别前牙唇（舌）向错位所致的反
，其牙弓内有足够间隙或间隙差不大者。
②中度前牙反
：多数前牙反
，机制为牙性、功能性，反覆
深、反覆盖小、可退回至切对切关系者。
③前牙间隙：系由不良习惯、先天性缺牙、多生牙拔除等所致，其前牙间隙可通过简单牙移动关闭且不至于造成牙过度倾斜及牙周损伤者。
④前牙扭转、错位：个别前牙或多数前牙的扭转、唇向、舌向、高位、低位等，只要牙弓间隙足够，均系MTM的适应证，但如果系需拔除多个后牙进行治疗，则应属于全面的正畸治疗范围。
⑤牙-牙槽性前牙开
：特别是长期不良习惯（如咬烟斗等）所致的牙性开
，可以通过MTM治疗得以矫治，但应注意矫治后不良习惯的去除及保持，否则可能复发。
（2）改善牙周受力环境及缓解关节疾病
①创伤性
：矫治造成牙周创伤、松动的错位牙、过长牙，恢复其正常的位置和正常的生理性牙咬合刺激，可使牙周恢复其形态和功能，这类牙的矫治无论在前牙区或后牙区，都应是MTM的指征。
②牙轴不平行：对牙轴倾斜侧牙槽骨水平吸收比较严重的牙齿，通过MTM竖直牙轴，可重新恢复其正常的生理压力，避免新的牙周损伤。否则，持续不利的侧方压力，将造成进一步的牙槽骨吸收甚至牙齿丧失。
③前牙Ⅲ度深覆
：由于下前牙咬触在上前牙腭侧黏膜上，可造成上前牙根部的炎症及牙周组织的损害。对此，应通过竖直后牙或压低下前牙打开咬合，从而阻断其不利的牙周刺激和创伤。对有牙周吸收、有间隙、牙冠过长的下切牙，应尽可能关闭间隙、固定并磨减降低临床牙冠。(https://www.daowen.com)
④
因素所致关节疼痛：配合关节科医师制作
板、用简单矫治器去除咬合干扰。
（3）修复前正畸治疗。
（4）其他：如外伤所致牙/牙槽移位的唇弓固定、牵引复位；因牙齿扭转、拥挤、错位等造成牙间隙，导致食物嵌塞、牙周乳头炎、牙龈炎的情况，也是MTM的适应证。
4.MTM常用矫治方法
（1）活动矫治器治疗：该装置在小范围牙移动治疗中应用较多。如后牙
垫式矫治器、舌簧式、弓簧式活动矫治器等。由于采用黏膜及牙齿共同作为支抗，有利于个别牙的调整移动，而且装置设计简单，易清洁，复诊操作调节容易。最适于前牙反
、个别牙扭转、错位的改正等矫治，但不适于牙位、牙轴的精细调整。因为，其移动牙齿的方式主要是牙冠的倾斜移动。
（2）固定矫治器的应用
①固定舌弓或腭托：在磨牙带环腭侧焊舌弓或Nance腭托，在舌弓或腭托上附置弓簧、舌簧、牵引钩等可进行牙齿的唇（颊）向及近远中移动。适于牙齿错位、扭转、倾斜等的改正。该装置因固定在舌侧，比较隐蔽，不妨碍美观。但调节施力及对口腔卫生的维护较困难是其缺点。
②局部弓：属于唇侧弓技术之一。在需要矫治牙的局部牙弓的牙面上黏结托槽并设计局部弓丝，利用弓丝的弯曲及附设的弹簧附件、牵引力移动牙齿。适于局部间隙的关闭、扭转、基牙的竖直改正等。片段弓多采用方形丝，以便进行力的调整和牙移动方向的控制。
③局部牵引：利用橡胶圈、弹力线、结扎钢丝等加力移动牙齿。应首先在牙面黏结托槽或在唇面设计活动钩等，然后再轻力牵挂或结扎加力。多适用于关闭前牙间隙。但应注意：在关闭前牙间隙时，决不能直接将橡胶圈套入切牙邻间加力，这将导致橡胶圈滑入牙根部而致牙齿脱落。
④简单多托槽固定矫治器：如2x4，2×6技术等。可以运用轻力首先矫治错位牙，阻断不良咬合干扰。最适用于前牙的竖直、前牙反
的改正、牙位的微小调整，以及咬合的打开等。
（3）功能性矫治器治疗
①前牙平面
板：适用于下切牙过长的深覆
的治疗。通过前牙平面
板压低并抑制下前牙生长，同时也有让后牙伸长的作用。但应注意，由于成年人关节及牙周的适应范围已不如青少年，平面设计不宜太厚，打开的高度不宜太大，特别是对于有牙周病的前牙，使用前牙平面
板更应十分慎重和小心。
②斜面导板：常用的为下颌斜面导板。适用于牙周健康无疾患的个别前牙及牙，牙槽性前牙反
，反覆盖小、反覆
较深的病例。矫治中应注意斜面角度的调整并注意设计中应包括较多的下切牙甚至后牙增加
垫以利于固位、支抗和减小创伤。
3）舌挡：适用于有吐舌、吐物习惯成人患者的矫治后保持及功能训练。
（4）其他
①邻面去釉（stripping）：在某些牙扭转、拥挤的情况，可以通过少量的邻面去釉获得间隙。对于后期要进行修复的牙齿，可以根据情况进行较多量的片切以便于后期的牙面形态修复。但片切的多少应与修复科医师会诊后再定。
②正位器（positioner）：一般用做常规全面正畸治疗的矫治后期，进行牙齿的小范围最后调整及保持用。在MTM治疗中，对一些个别的错位轻微的牙齿也可采用该装置进行矫治。
③透明塑胶矫治器（clear plastic）：利用压膜式透明塑胶保持器的塑料基板作为基托固位，通过黏结附件、局部剖断、牵引，进行牙移动。适用于关闭中切牙间隙及个别牙错位的微小牙移动矫治。
④无托槽隐形矫治器（Invisalign）：其形态及作用原理类似正位器，系一种计算机辅助设计和制作的透明塑胶活动矫治装置，不使用托槽和弓丝，通过一系列装置，不断地小范围牙移动，达到矫治错
畸形的目的，适于成人患者，特别是对托槽矫治器有心理负担或特殊职业患者尤其适用。