三、手术操作
（一）手术器械
（1）中空穿刺针内径为1.2mm，针尾带有10mL针筒。
（2）扩大套管内径为1.2mm，外径为5.8mm，长为150mm。
（3）保护套管内径为6.0mm，外径为7.0mm，长为70mm。
（4）中空钻头内径为1.2mm，外径为3.0mm，长为150mm。
（5）中空六角起子内径为1.2mm，外径为5.8mm，长为250mm。
（6）中空拉力螺钉内径为1.2mm，外径为3.5mm，螺纹长为10mm（图1-4）。
图1-4 手术器械
（二）术前准备
1.头颅牵引术
前认真做好头颅颅骨牵引，颅骨牵引针位置必须正确，不得偏斜、过前或过后，避免牵引力线不正而致牵引复位失败。牵引重量根据病情而定，不得过重和长时间牵引，以免出现牵引所致脊髓损伤。
2.心、肺、肝、肾功能及出凝血等项目检测
上颈椎骨折脱位合并脊髓损伤，病情较重。术前强调心、肺、肝、肾以及有关项目检测，根据检测结果，确定手术指征，或术前给予积极调整治疗来创造手术条件。
3.围手术期治疗
围手术期治疗非常重要。对于伴有脊髓损伤的治疗，应根据病情轻重，酌情制定出相应围手术期治疗措施。如早期类固醇激素冲击疗法、抗休克治疗、水电解质平衡治疗，以及围手术期抗生素治疗。
4.诱发电位
监测上颈椎手术风险大，术前术中均有损伤脊髓或脑干的可能，所以术前必须做脑干或脊髓诱发电位检测，术中必须在监测下进行，以达到手术安全性。
5.C形臂机定位
由于经皮手术具有盲目性，因此术前影像学资料必须齐全，并及时做各种位置的投照，以得到良好影像效果。术前必须设定C形臂机的投照角度、球管距离和照射剂量，专人负责以使术中不要重复动作，减少照射剂量，保证手术质量，防止其他并发症产生（图1-5）。
6.经皮器械准备
术前认真检查经皮手术器械是否准备齐全，各种规格内固定物是否齐全，确保手术顺利实施。
图1-5 C形臂机调节定位
A.高度调节定位；B.前后调节定位；C.侧向调节定位。
7.术前病情告知
经皮穿刺内固定是一种新开展脊柱微创手术，其疗效可靠，安全性强；但毕竟是一种新术式，术中难免碰到各种难以预料的改变，因此术前应如实告知家属和患者本人，言明该术式优缺点以及术中所产生各种变化，并具体安排各种预防措施，征得患方同意并签字，以防产生医疗技术上的纠纷或法律程序上的纠纷。
8.手术者辐射防护
参加手术的医师护士和麻醉师，均应穿戴射线防护衣、围领、头帽、眼镜等。如防护衣等不够，除主刀和助手必须穿戴，其他人员在透视时，可以暂时性回避，以保证医护人员的健康。
（三）麻醉
气管插管麻醉或局部神经阻滞麻醉。患者上、下牙间填入牙垫，使口腔处于张口位置。
（四）体位
俯卧位。
（五）手术步骤
（1）头部固定。头颅骨钉牵引或Halo架固定下，颈部保持正中并稍屈曲位。在双C形臂机监测下，通过牵引复位后见C1、2关节处于正常解剖结构位置固定头部（图1-6）。
（2）在C2棘突旁开2cm处将皮肤切开5mm深达浅筋膜，经皮刺入内径为1.2mm的穿刺导针，在双C形臂机监视下，证实该穿刺导针位于C2侧块下缘，外下象限（图1-7）。
图1-6 体位及头部固定
图1-7 穿刺点及经皮穿入克氏导针
（3）将直径为1.2mm克氏导针通过穿刺针内道进入后，退出穿刺针。以克氏导针为基准，导入内径为1.2mm、外径为5.8mm的扩大套管（图1-8）。
（4）在C形臂机监视下，在扩大套管保护下，应用克氏导针进行穿刺；正位透视下，见克氏导针通过C1、C2关节突中心点，向内与中线交角15°～20°（图1-9）。侧位像上，克氏导针向上交角35°～45°，穿过关节中心进入寰椎侧块达前缘皮质处（图1-10）。
（5）通过扩大套管，经皮导入保护套筒，将保护套筒尖部顶在C2侧块下缘（图1-11）。(https://www.daowen.com)
（6）退出扩大套管，在保护套筒内经导针置入扩大钻头。此时，应在C形臂机监视下，钻头扩大螺钉孔道，孔道深度要适宜，不得钻穿寰椎侧块前皮质。
（7）退出钻头，沿钻孔道置入中空3.5mm拉力螺钉或4.0mm皮质螺钉（图1-12）。
（8）同法处理对侧。最后拍摄C1、C2正、侧位片，确定两关节突固定螺针准确无误，退出穿刺导针（图1-13）。创口缝合一针或以创口敷贴黏胶即可（图1-14）。
（9）术毕。根据稳定情况，给予患者佩戴颈围或安装Halo架固定。
图1-8 导入扩大套管
图1-9 沿穿刺针置入扩大套管（正位）
图1-10 沿穿刺针置入扩大套管（侧位）
图1-11 通过扩大套管置入操作保护套筒
图1-12 通过操作保护套筒和克氏导针，完成关节突螺钉置入
图1-13 置入第2枚螺钉
图1-14 术毕螺钉位置及创口
（六）术后处理
（1）严密观察呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及四肢活动情况。
（2）严密观察创口局部有否血肿形成。一旦出现血肿，即刻处理。
（3）术后佩戴颈围或装置Halo架固定维持8～12周。
（4）术后抗感染治疗3～5d。
（5）术后3～5d，嘱患者起坐或下床进行功能练习。
（七）操作注意事项
（1）术前充分牵引，要恢复C1、C2解剖结构。
（2）摆体位要小心谨慎。需使寰枕关节屈曲，而保持下颈椎伸展位，头部始终保持中立位，牵引固定或牵引下布胶带固定。
（3）术中C形臂机监测，必须投照正位和侧位C1、C2关节突像。不能放弃其中任一位置投照，否则将导致手术失败。
（4）严格掌握穿针角度。C2侧块外下象限向内15°～20°，向上35°～45°，穿刺点不能太靠外，以免穿刺针或钻头滑移伤及脊神经和椎动脉。
（5）穿刺导针成功后，所有操作必须在保护套管内进行。
（6）严格选择螺钉长度、直径和类型。
（八）并发症的防治
1.牵引出现脊髓病征
由于牵引重量过大，牵引力线不正确及牵引时体位改变，未能获得寰枢关节的稳定性，反而加重导致脊髓受压，出现脊髓病的体征。所以，一旦通过牵引获得复位或稳定，即可改用可调式Halo架固定或即可施行寰枢关节突螺针内固定手术。
2.椎动脉损伤
由于解剖不熟悉，操作没有严格按照程序进行，穿刺导针或扩大钻或螺钉偏外损伤椎动脉，其发生率约3.7%。一旦发生椎动脉损伤，应即刻停止操作，采取应急措施，填塞或结扎止血。
3.脊髓损伤
穿刺导针或螺钉拧入，操作角度偏内侧，容易穿破椎弓内侧皮质，损伤脊髓时有脑脊液漏出，必须停止操作，同时用骨蜡封闭钻孔道。术后严密观察脊髓神经症状的改变。
4.螺钉折弯或折断
经寰枢关节突内固定术后没有制动，过早活动颈部或复位不稳定，增加螺钉应力，导致内固定螺钉弯曲，甚至折断。术后一旦发现螺钉折弯，必须严格制动，佩戴颈圈、石膏头盔或Halo架固定，直至骨愈合方才解除。
5.感染
由于无菌操作不严密或患者术前有感染性病灶存在，导致术后感染。一旦发现感染，必要时切开引流，加用大量敏感抗生素。