一、概述
1987年Magerl报告后路关节突螺钉固定C1、C2不稳定以来，经皮前路C1、C2关节突螺钉内固定术被许多学者不断采用。Alexander R.Vaccaro（1994），McGuire和Harkey（1995）等后路经皮穿刺进行C1、C2关节突螺钉内固定技术，由于相当一部分病例寰枢椎向下方移位时间较长，下颈椎代偿性前凸，颈椎后方软组织（项韧带、棘上韧带及黄韧带）挛缩，使下颈椎不能屈曲，手术野不能暴露，给后路内固定操作带来极大不便，甚至失败。王超和党耕町（1999）首先从前路暴露经C1、C2关节突螺钉内固定，二期C1、C2后路寰椎后部结构植骨融合。有专家（2002）首先从前路经皮穿刺，做C1、C2关节突螺钉内固定，并在前部结构植骨融合术。现介绍经皮前路C1、C2关节突螺钉内固定技术。
【应用解剖】
寰椎的前方为一弓形板，占寰椎的1/5，连接两侧侧块，前有小结节，为颈长肌及前纵韧带的附着，后方正中有圆形齿状突关节面，构成寰齿关节。两侧块上关节凹与枕骨髁构成枕寰关节，可行头部屈伸、旋转、内收、外屈运动。关节周围有松弛关节囊包绕，关节囊后部及外侧部肥厚，周围有枕寰前膜、枕寰后膜及枕寰外侧韧带加强。下关节凹与枢椎构成寰枢关节，向外下方倾斜，利于寰枢椎间最大限度的旋转运动（图1-15）。
图1-15 寰枢椎上面观
横突孔位于侧块基部外侧，内有椎动脉和椎静脉通过。椎动脉第三段（枕段）位于枕下三角区，自寰椎横突孔上方穿出后，呈锐角向后方，并围绕寰椎上关节面的后外侧向内，颈椎动脉沟转向前方，穿越寰椎后膜的外缘进入椎管，而后经枕骨大孔入颅（图1-16）。因此椎动脉最易损伤的几个部位为：C1、C2关节突外侧、C1后弓中线外侧2cm以外、C1侧块上方更接近中线的部位。
图1-16 椎动脉第三段
寰枢关节结构特殊，包括两个车轴关节和两个侧方摩动关节。前者即在寰椎前弓后面与齿状突前面之间的关节及寰椎横韧带前面与齿状突后面之间的关节；后者即为两侧寰枢椎关节突的椎间关节（图1-17）。维持寰枢椎关节稳定的结构包括两侧连接寰枢椎侧块的关节囊、连接寰椎前弓和枢椎前面的前寰枢韧带、连接寰椎后弓和枢椎椎板的后寰椎韧带、附着于寰椎两侧块内侧面与齿状突后面的寰枢横韧带、由齿状突尖和枕骨大孔前正中缘的齿状突尖韧带，以及后纵韧带向上延续，稍做扇形附着椎体后面，覆盖寰椎横韧带和枢椎齿状突韧带止于枕骨斜坡的覆膜所构成。寰枢关节全体可作为一个枢轴关节，该轴垂直通过齿状突，寰椎与颅骨即在此轴线上做旋转活动，每侧为40°～50°，过度活动受到翼状韧带限制。寰枢关节前间隙正常为2～2.5mm，齿状突至寰椎后弓距离约为19mm。
颈前部手术的体表最重要的标志为胸锁乳突肌。当头后仰或旋转时该肌显得非常突出，在该肌和颈前部之间有一深沟，向上达下颌后窝，向下达锁骨上凹，在沟的深处可摸及颈部大血管。甲状软骨是喉的主要保护组织，坚硬且有抵抗力，其两侧软骨板联合成角可以摸到，男性更为明显，甲状软骨损伤后可导致喉黏膜水肿，甚至不能呼吸。甲状软骨上缘2.5cm处为舌骨体，舌骨体是喉气管的主要支持物，当头后仰，两侧固定喉气管时，舌骨体下部轮廓明显可见，用食拇两指夹持，可以左右移动。说话、吞咽和咀嚼时向上、下和前方运动。
在环状软骨平面压迫胸锁乳突肌前缘，颈总动脉被压于第6颈椎横突前结节上，能摸到的突起称为颈动脉结节。当椎动脉损伤大出血时，将颈动脉压迫于C6、C7横突前结节上即可暂时性止血，并可赢得时间进行椎动脉修补术。如自胸锁关节向上画一线至耳垂，在甲状软骨上缘平面之上为颈外动脉的行走，之下为颈总动脉之行程。
图1-17 寰枢椎关节韧带解剖
颈血管鞘为一筋膜管，包裹颈总动脉、颈内动脉和迷走神经。此鞘的后壁有交感干，前壁有舌下神经降支。鞘的前壁和气管前筋膜相融合，鞘的后筋膜和椎前筋膜相贴连，此间隙较疏松，颈前路手术大多从此间隙进入。
椎前筋膜位于颈部大血管后方，在咽和食管的后方，覆盖颈长肌、头长肌、头前直肌、头外侧直肌和前纵韧带，此筋膜较厚。颈前路手术须将此筋膜打开。(https://www.daowen.com)
有专家取40例正常C1、C2CT扫描片及X线片测量有关项目。正位像上测量：①寰椎侧块上缘中点和下缘中点连线与中心轴的夹角称为标准角（A）。②寰椎椎动脉内壁至寰椎侧块下缘中点连接的距离（B）。③寰椎侧块上下缘中点连线在枢椎下缘交点至基点的距离（C）。④寰椎侧块上缘的外1/4和内1/4至枢椎下缘进针点的连线与中线的夹角称为安全角（D）（图1-18）。侧位片上测量：①枢椎前结节中心点至寰椎侧块上缘中点连线与C3椎体前缘垂线的夹角称标准角（E）。②寰椎侧块上缘的前1/4和后1/4至枢椎前结节中心点连线与C3椎体前缘垂直线的夹角，称为安全角（F）（图1-19）。测量结果数据见表1-1。
图1-18 寰枢椎正位测量安全角
图1-19 寰枢椎侧位测量安全角
表1-1 40例正常C1、C2影像学资料测量数据
选用10具防腐固定、灌注红色乳胶的头颈胸段脊柱标本及3具新鲜成人尸体标本。在C形臂机下，用克氏针倾斜标记侧位时螺钉的倾斜角，从而确定皮肤切口位置范围。防腐尸体标本直接行前方结构进行逐层解剖，然后开放进行齿状突螺钉、C1～C2侧块螺钉模拟手术。新鲜尸体标本先行C形臂机下C1～C2侧块或齿状突模拟经皮手术内固定，然后行头颈段手术套管走向进行逐层解剖至椎前间隙。用游标卡尺测量甲状软骨后上缘与周围重要血管神经组织的相应距离，精确度为0.02mm。
解剖时以甲状软骨后上缘为定位标记点，测量此点与邻近甲状腺上动脉、静脉、舌下神经、喉上神经、舌咽神经、甲状腺中静脉等的距离（表1-2）。
从解剖中证实甲状腺上动脉、静脉及喉上神经在C3～C4水平横贯于颈内脏鞘和动脉鞘之间，成为上颈椎前路开放手术必须显露的组织。应用经皮穿刺套管模拟手术入路发现，此手术入路上方与甲状腺上动脉、静脉相邻，外侧为颈总动脉鞘，内侧为颊咽筋膜包绕的颈内脏鞘，下方距离甲状腺中静脉较远。在C2～C3平套管位于咽后间隙，重要的血管神经均在其前方与咽喉相隔，不虞有损伤的可能，但此时于C2～C3关节囊前外侧的交感神经链较为邻近，有损伤的可能。椎动脉于C2～C3横突孔间，周围有丰富的肌肉覆盖，距前正中线15～20mm。
表1-2 甲状软骨后上缘与邻近血管神经的距离测量数据表
解剖中还对经甲状腺上动脉下方和经甲状腺上动脉上方两种手术入路进行对比，发现经甲状腺动脉上方入路手术距离喉上神经、舌动脉、舌下神经、舌咽神经等较近，较易损伤，且不易推开喉咽部，易进入喉咽部肌肉丛，出血量增加，最危险的是损伤食管。解剖学测量后认为：由C4～C5椎体水平穿过颈内脏鞘和颈动脉鞘之间联合筋膜，到达椎前筋膜前间隙（咽后间隙）为最佳入路。
3例新鲜尸体解剖时皮肤切口位于C4～C5水平，套管入路是经甲状腺上动脉血管神经丛下方穿过联合筋膜，进入椎前筋膜前间隙。双侧解剖证实经皮手术时，其套管路径均是如此。经皮穿刺临床病例42例均无明显手术入路的并发症。统计分析显示：经皮手术和开放手术在手术入路并发症方面无显著性差异。