三、手术操作
（一）器械结构
中空穿刺针，扩大器，操作保护套筒，角度定位器，中空六角起子及中空拉力螺钉。
（二）术前准备
1.头颅牵引
上颈椎损伤后，头颅牵引是一项不可缺少的抢救和治疗措施。牵引角度、重量、时间应按病情而定。牵引目的是控制颈椎和脊髓损伤的进一步恶化及再度移位，恢复正常的上颈椎解剖位置，为进一步治疗提供条件。达到理想牵引效果后，根据病情的进展情况以及早期功能锻炼或手术操作要求，可以改为持续牵引或Halo-vest架固定。
2.围手术期治疗
上颈椎损伤的病情危笃，尤其伴有脊髓损伤而产生临床症状者，应及时制定出相应围手术期治疗措施，如抗休克治疗、水电解质平衡、早期类固醇激素冲击治疗，以及围手术期抗生素治疗等。
3.常规功能检查
术前常规做心、肺、肝、肾及出凝血功能检查。术前必需的X线片、CT和MRI扫描或超声影像学检查。根据检查结果，确定手术方案或为术前抢救创造条件。
4.术前有关功能训练
颈前路手术均需牵拉气管和食管，长时间手术给颈前组织带来并发伤，术后引出多种并发症。为更有利于手术安全性和提早功能训练，因此术前应做3～4d的气管推移训练，每次推移气管过中线，3次/d，每次训练10～15min。同时要做卧床排便训练，正确使用便盆的方法，以及上、下肢主被动功能练习。
5.必要器械准备
术中需要做C形臂机定位、脊髓诱发电位监测及微创手术器械应用等。所以术前必须严格按照要求进行预照和预测。C形臂机定位像要清晰可靠，脊髓诱发电位波形稳定可信，防止其他因素干扰，确保手术安全和顺利实施。
6.患者知情同意书
患者最担心的是术后偏瘫或截瘫。所以要如实说明开展微创手术的安全性、科学性、实用性及手术优缺点，术中有关的并发症，如出血、声音嘶哑、肢体活动障碍、内固定物变形、断裂，以及预防的措施和术中更换手术方式等。征得患者及其家属同意后并签字，以免术后医患之间发生纠纷。
（三）麻醉
气管插管麻醉或局部神经阻滞麻醉。上下牙齿间填入牙垫，使口腔呈张口位。
（四）体位
仰卧位（图1-20）。
（五）操作步骤
（1）头部固定，颅骨牵引，用半圆形填充物将颈项部垫高，头稍后伸。在单或双C形臂机监视下，通过牵引复位后见C1、C2关节处于正常解剖结构位置，以布胶带固定头部。
（2）在C4、5水平右侧胸锁乳头肌内侧缘，用尖刀片切开皮肤约5mm，用直血管钳钝性分离皮下组织及深部组织。在单或双C形臂机监视下，带有10mL针筒的内径为1.2mm的穿刺针沿此间隙插入，回抽针筒无回血现象，将直径为1.2mm的克氏导针通过穿刺针（图1-21）内进入，退出穿刺针。
图1-20 体位及C形臂机位置
图1-21 穿刺
（3）通过直径为1.2mm的克氏针，套入内径为1.2mm，外径为5.8mm的扩大套管。在C臂机监视下，先置入左侧螺钉；将扩大套管沿颈动脉内缘上下纯性分离组织，将扩大套管头部，正确到达C2椎体左下限，距C2椎体中线的左侧5mm处（图1-22）。
（4）用电钻将克氏针于向外交角15°～30°，正位观察克氏针必须通过C1、C2侧块的中心部，侧位观察克氏针向上交角12°～26°，沿枢椎体的纵轴穿入寰枢侧块中部（图1-23）。
（5）再次投照正、侧位像，见克氏定位针位置良好；沿扩大套管导入保护套筒。将保护套管脚尖顶在C2椎体下缘距中线约5mm处（图1-24）。
（6）退出扩大套管，采用中空直径为3mm钻头经克氏定位针制造螺钉孔道。
（7）退出中空钻头，沿已钻的螺钉孔道置入3.5～4.0mm中空拉力螺钉（图1-25）。
（8）C形臂机透视下，确定C1、C2关节突固定螺钉正确无误，退出克氏固定针。
（9）同法处理右侧（图1-26）。
（10）将内径为6mm的保护套筒送至C1、C2关节突处。用电刀烧灼C1、C2关节突前部软组织，再用刮匙刮除C1、C2关节突软组织。暴露骨质后，将已取髂骨松质骨通过保护套筒植入C1、C2关节突前方（图1-27）。
（11）同法完成对侧植骨后，退出保护套管，手术完成（图1-28）。(https://www.daowen.com)
图1-22 置入扩大套管
图1-23 置入导针
图1-24 沿扩大套管置入保护套筒
图1-25 沿保护套筒置入空心螺钉
图1-26 置入第2枚螺钉
图1-27 C1、C2关节突前方植骨
图1-28 术后正侧位片
（六）术后处理
（1）术后严密观察生命体征，同时注意喉头有否水肿，严密观察血氧饱和度。
（2）术后严密观察有否出血倾向。一旦发生颈前血肿，及时做血肿处理。
（3）术后严格制动，佩戴颈围或安装Halo架固定8～12周。
（4）术后5～7d可以在颈围保护下，开始坐立，逐渐下地行走并做功能练习。
（5）术后抗感染治疗3～5d。
（七）操作注意事项
（1）皮肤穿刺点不能过高或过低。穿刺点必须在C4、5水平胸锁乳头肌内侧缘，皮肤穿刺点过高或过低均难完成良好的螺钉固定位置。
（2）穿刺针从动脉鞘内侧缘进入。术者手指应紧压胸锁乳突肌内侧缘，直至触及横突，此时穿刺针进入不易损伤颈动脉。
（3）克氏定位针必须通过C1、C2关节突中点。偏内易损伤脊髓，偏外易损伤椎动脉。进针点应该在C2椎体下缘，离中线5mm为佳。向外15°～30°，向上12°～26°。
（4）右侧入路。先做左螺钉固定，后做右侧固定，这个步骤较为顺手。
（八）并发症的防治
1.颈动脉穿刺伤
经皮穿刺时，一旦误伤颈动脉（回抽有动脉血），即刻退出穿刺针，手指压迫颈动脉数分钟，无再出血，再行穿刺。
2.食管穿刺伤
穿刺针太偏中线，易损伤食管。笔者尚没遇到，必须引起注意。当穿刺针达到椎体边缘后，不要急于移至中线，这样容易刺伤紧贴椎前的食管，应将穿刺针在扩大管的保护下，沿颈动脉稍内侧上下滑动，针尖到达C2椎体下缘后慢慢移过中线就可避免损伤食管。
3.椎动脉损伤
固定螺钉走向太偏外，角度过大，易损伤椎动脉。一旦发生椎动脉损伤，应即刻停止操作，采取应急措施，压迫伤侧椎动脉，伤处填塞吸收性明胶海绵及出血纱布或结扎椎动脉止血。
4.脊髓损伤
穿刺导针或螺钉拧入，操作角度偏内侧，容易穿破椎弓内侧皮质损伤脊髓。术前术中应实行脊髓神经诱发电位监测脊髓功能。一旦发生波形改变，立即停止手术。明确的脊髓损伤，术后应行脊髓损伤常规治疗。