三、手术操作
（一）特殊器械
2mm克氏针；扩大套管，内径为2.2mm，外径为6.8mm；保护套管，内径为7mm，外径为8mm；中空钻头，内径为2.2mm，外径为4.5mm；中空拉力螺钉，内径为2.5mm，外径为6mm；中空六角起子。
（二）术前准备
1.术前影像学准备
骶骨骨折的骨折移位较为复杂，术前要进行详细的影像学准备，包括骨盆正位片，主要了解骨盆骨折的整体状况、移位方式；标准侧位片，了解骶骨角的角度，计算置钉片斜角；CT片了解骨折线的走向与神经孔的关系，测量置钉安全区及进钉点安全区。如有条件最好做CT三维成像，全面了解骨折的移位状况，设计复位及固定方法。
2.术前牵引准备
对骶骨骨折伴骨盆垂直移位相当重要。笔者的经验是绝大多数垂直移位均能通过术前牵引得到纠正。牵引推荐用股骨髁上牵引，重量为10～20kg。
3.内固定材料
术前必须认真准备经皮内固定器械，包括导针、各种型号的中空钉、各种型号的套管及工具等，以确保手术顺利完成。
4.术前抗休克
骶骨骨折、骨盆骨折，常由高能量暴力引起，失血性休克是常见并发症。术前抗休克治疗尤为重要。强调生命第一，功能第二，不可在休克未得到控制时就进行手术，必要时可先行外固定架固定或DSA髂内动脉栓塞，待患者病情稳定后方可手术。
5.术前患者知情同意
经皮固定髂骨骨折虽然具有微创、极少出血、准确性高、较为安全等优点，但其毕竟是一项新开展的技术，难免有发生意外的可能性，因此必须认真做好术前告知。要耐心详细地向患者及其家属解释手术的方法及术中可能遇到的问题，以及处理方法和风险等，努力争取患者及其家属理解并确认签字，避免术后医疗纠纷的发生。
（三）麻醉
硬膜外麻醉、腰部麻醉或局部麻醉。
（四）体位
俯卧位（图1-63）。
图1-63 体位
（五）操作步骤
（1）C形臂机定位包括骶髂关节正位、侧位、骨盆入口位及骨盆出口位。
（2）髂后上棘与棘突连线交点向外5cm，向上1cm处切一个1cm长切口（图1-64）。
（3）以直径2mm克氏针作导针向下倾斜10°～15°，直抵骶髂骨，正位透视确定并调整克氏针位置，使针指向第1骶骨孔上缘。
（4）侧位透视调整角度，使针指前髂骶骨体前方。
（5）打入克氏针，正位、侧位及头端位透视，确定（图1-65）。
（6）套入保护套管，以空心钻沿导针钻入，正位透视确定钻头深度（图1-66）。
（7）退出钻头，测量钻入深度，选择长度合适的螺钉（图1-67）。
（8）沿导针拧入螺钉（图1-68）。
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图1-64 穿刺定位点
图1-65 克氏针位置良好
图1-66 透视确定钻头深度
图1-67 选择长度合适螺钉
图1-68 沿导针拧入螺钉
（六）术后处理
（1）观察生命体征。
（2）麻醉消退后检查鞍后及下肢感觉、运动情况。
（3）注意局部有无血肿形成。
（4）术后卧床，4周后下地活动。
（七）操作注意项
（1）入导针前要多方位透视，调整进针点及进针角度。
（2）打入导针时要注意导针深度，同时应尽量避开骶骨孔以防伤及神经。
（3）打完导针后要再次透视确定导针位置。
（4）导针不可太向下，以免穿至骶髂关节以外。
（5）严格选择螺钉的直径及长短。
（八）并发症防治
1.神经损伤
常与复位不良及进针方向有误有关。所以笔者现在对有纵向移位，经牵引后不能复位者不主张行经皮内固定术。进针时避开骶骨孔非常重要。要反复透视确定进针位置及进针方向。局部麻醉较安全，可一边进针一边询问患者的感觉。一旦出现神经刺激症状，应立即停止操作，改变进针位置和方向。
2.血管损伤
少见，与进针角度过大及进针点过低导致导针进入盆腔，损伤行走于盆腔内的血管。一旦发生损伤，应立即停止操作，如出血量不大，可观察；如出血较多，血压下降应立即改开放手术止血。
3.术后断钉
与过早负重与复位不良有关，应尽量做到解剖复位。术后4周以上，经拍摄X线片，确有骨愈合征象时方可负重。
4.术后感染
与无菌操作不严格，或患者体质差且有感染灶存在有关。因此，仍应注意围手术期用药及严格的无菌技术。发生浅表感染，一般通过换药，应用抗生素都可痊愈。发生严重感染需切开引流。