三、手术方法
（一）手术器械
（1）内镜系统。
（2）C形臂机或脊柱导航系统。
（3）中空齿状突螺钉及匹配的手术器械。
（二）手术前准备
1.头颅牵引
牵引角度、重量、时间应按病情而定。其主要是控制颈椎和脊髓损伤的进一步恶化及再度移位、恢复正常的上颈椎解剖位置，为进一步治疗提供条件。
2.常规功能检查
术前常规做心、肺、肝、肾及出凝血功能检查。术前必需的X线片、CT和MRI扫描或超声影像学检查。根据检查结果，确定手术方案或为术前抢救创造条件。
3.围手术期治疗
伴有脊髓损伤而产生临床症状者，应及时制定出相应围手术期治疗措施，如抗休克治疗、水电解质平衡、早期类固醇激素冲击治疗，以及围手术期抗生素治疗等。
4.术前有关功能训练
为防止术中长时间牵拉气管和食管给颈前组织带来并发伤，术前应做气管推移训练。
5.必要器械准备
C形臂机定位像要清晰可靠，脊髓诱发电位波形稳定可信，防止其他因素干扰，内镜操作系统无异常，确保手术安全和顺利实施。
6.患者知情同意书
如实向患者说明开展微创手术的安全性、科学性、实用性及手术优缺点。术中有关相应的并发症，如出血、声音嘶哑、肢体活动障碍、内固定物变形、断裂等。征得患者及其家属同意后并签字，以免术后医患之间发生纠纷。
（三）麻醉
经鼻或口腔气管插管麻醉。
（四）体位
仰卧位。头颅牵引下，头稍后伸，颈部垫枕，口中塞入绷带卷保持张口，术前牵引整复齿状突骨折移位达解剖位置后，布胶带固定头部。
（五）操作步骤
（1）在C1、C2水平右侧胸锁乳突肌内侧缘，做一个长约16mm的切口，切开皮下组织、浅筋膜及颈阔肌，用血管钳沿胸锁乳突肌、颈部血管鞘内侧和气管、食管外侧间隙撑开，伸入食指触摸到颈部血管鞘并予以保护，逐层钝性分离达椎前筋膜（图1-69）。
（2）插入扩大管，逐级扩大，沿血管鞘内侧缘逐渐上下分离，将扩大管送到C2椎体下缘，导入工作套管，并固定工作套管（图1-70）。
（3）安放内镜，调整焦距并连接监视和录像系统（图1-71）。
（4）在工作通道内镜监视下，将C2下缘椎前筋膜电凝清理，暴露C2下缘。把持导引针经工作通道内，在C形臂机或导航系统导引下，导引针居中沿齿状突轴心线钻入（图1-72）。
（5）在C形臂机或导航系统监视下，见导引针位置深度良好，拧入中空直径为3.5mm或4.0mm的齿状突螺钉，将骨折固定。
（6）退出导引针，拆除内镜系统，关闭创口（图1-73）。
图1-69 切口与分离(https://www.daowen.com)
A.在C3水平横切口；B.沿血管鞘内缘钝性分离。
图1-70 逐级扩大工作通道
图1-71 安装内镜
图1-72 内镜下置入定位导针
图1-73 术后螺钉位置良好
A.螺钉置入正位像；B.螺钉置入侧位像。
（六）术后处理
（1）严密观察呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度。
（2）严密观察创口是否有血肿形成，一旦有血肿应及时处理。
（3）应用广谱足量抗生素以防感染。
（4）术后佩戴颈围、头颈胸支具或Halo-vest架，术后3d起床，1周下地行走。佩戴颈围或支具8～12周。
（七）操作注意事项
（1）移位骨折术前须获得满意的复位。
（2）术前必须由C形臂机正确定位手术节段，并得到良好的C1、C2张口位、侧位像，三维导航系统下操作时，设计三维层面固定路径后，需要维持患者体位，否则可导致相关参数发生变化，导针行进轨迹错误，使螺钉位置欠佳、增加组织损伤和延长手术时间。
（3）内镜导入后，必须正确无误地确定进钉点和进针的角度，C形臂机证实此位置在正位像上居中，侧位像上在齿状突轴心线上。
（4）内镜下行中空螺钉内固定，不宜像腰椎手术那样直接用细针穿刺，然后逐步置扩张管建立工作通道；而是应先适当钝性显露，逐渐置入扩张管建立工作通道，以免损伤颈前重要结构。
（5）为防止清理椎前筋膜时出血，在操作前对节段血管给予双极电凝止血。清理椎前筋膜范围不宜过大，以免造成出血，影响手术视野。
（八）并发症防治
1.喉返神经损伤
喉返神经位于气管食管沟内，其容易因拉钩挤压或因工作通道长时间压迫而受损。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉，其损伤后会产生声音嘶哑。术后一旦发现神经损伤，应尽早应用神经营养药和物理治疗。
2.C2椎体前部劈裂
置入克氏定位针的进针点太偏前，往往会导致C2椎体前部劈裂，其主要原因是C3上缘的骨赘物、C2、3椎间盘膨隆或颈椎生理曲度改变常影响进针点的定位。若发现螺钉拧入时，C2椎体前部劈裂，应退出螺钉，停止前路齿状突螺钉固定，而改为前路或后路侧块螺钉固定。
3.脑脊液漏
当克氏定位针置入针尖超越齿状突尖部，或拧入中空螺钉时与克氏针有夹角时，螺钉将克氏定位针推入并超越齿状突尖部，从而损伤硬膜导致脑脊液从中空螺钉中空道溢出。术中发现脑脊液漏，用骨蜡封堵螺钉中空道即可。术后创口有脑脊液漏溢出，可局部加压沙袋。
4.脊髓神经损伤
在术前或术中整复时，过伸颈部或操作用力过猛，会导致齿状突移位损伤脊髓神经。另当螺钉偏离中线或太偏后方，螺钉会穿破齿状突皮质，进入椎管而损伤脊髓。术中利用脊髓体感诱发电位的监测，可减少该类并发症的发生，术后出现脊髓神经损伤症状，应立即用甲泼尼龙冲击疗法及神经营养药物。