七、手术操作
（一）麻醉和体位
L1骨折行胸-腹腔镜联合手术的病例采取单肺通气全麻，L2以下手术采取普通气管插管全麻。侧卧体位，手术床头、尾侧各放低15°～20°，使手术侧得到更好显露。
（二）手术入路和手术通道
（1）充气式经腹膜后腹腔镜手术应用于L2～4椎体骨折前路手术。其手术通道建立和腹膜后结构的分离显露。
（2）胸-腹腔镜联合手术应用于腰椎体骨折前路手术。首先在胸壁腋前线第7～8肋间做一个10mm的胸腔镜观察孔，再在T11～L2椎体对应胸壁做一个20mm切口达胸腔，作为下胸椎固定的手术操作口。在12肋下缘第1腰椎相应腹壁表面做一个3～4cm的斜切口，作为显露L1、2椎体的通道。胸腔镜监视下用长柄组织钳在膈肌上做一孔道，以通过胸腔镜观察腰椎手术，并可经此通过安装胸腰椎内固定连接棒或板。
（3）腹腔镜辅助腹膜后小切口前路椎体切除和重建手术适于L2～4椎体前路手术。沿12肋尖与耻骨结节连线做一个3～4cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌筋膜，分离腹内斜肌、腹横肌至腹膜。经该切口在腹膜后间隙置入腹膜分离气囊，并注入生理盐水300mL，以向腹侧分离、推开腹膜。经腹腔镜观察腹膜后间隙充分显露后，将分离气囊排水取出；沿该切口放置微创腹壁牵开器，可通过牵开器进行手术操作和腹腔镜观察。也可另在小切口前侧3cm做一个10mm切口，插入10mm套管作为腹腔镜观察通道（图1-92）。
图1-92 腹腔镜辅助腹膜后分离步骤
A.腹腔镜辅助下小切口体表标志；B.制作分离气囊；C.灌入生理盐水分离腹膜后间隙；D.插入腹腔镜。
（三）椎体切除减压和前路重建
（1）椎体显露L1椎体骨折手术时，首先通过胸壁操作孔，在胸腔镜监视下，将T12表面壁层胸膜用电凝钩切开，游离T12椎体表面节段性血管，在血管结扎钛夹远近端双重结扎后，用电凝剪切断，切断的节段性血管向椎体前后推开，充分显露T12椎体，备内固定（图1-93）。
（2）腰椎椎体，无论伤椎或固定椎则通过腹壁切口显露。内镜监视下，首先在欲手术切除椎体连接的椎间盘，插入克氏针，电视X线机进一步确定手术目标椎体。选择椎间盘无血管区，将腰大肌自前缘向后牵开向背侧牵开，在腰椎中央凹陷处，将节段性腰动静脉游离、双重结扎、切断，切开椎体表面骨膜，并向前、后方推开，椎体及其前、后缘充分显露（图1-94）。(https://www.daowen.com)
图1-93 暴露病椎椎体并磨除骨折块与椎间盘
A.镜下游离病椎椎体，结扎节段血管；B.磨除骨折块与连接的椎间盘。
图1-94 脊髓减压
A.咬除椎体后缘骨块；B.充分减压压迫脊髓的骨块与软组织。
（3）椎体切除和硬脊膜前方减压，彻底切除向后移位的骨折块和椎间盘碎片是解除硬脊膜前方压迫的关键。新鲜骨折的骨折块和椎间盘碎片，用组织钳或腰椎刮匙较易取出。而对于陈旧性骨折，则需应用锐利骨刀或电动钻仔细逐步切除硬脊膜前方致压物。陈旧性骨折前方减压，首先在椎体侧方用骨刀做大块骨切除，然后逐层向后切除，当剩薄层椎体后壁时，则以电动钻将后壁磨穿。在内镜监视下，用咬骨钳或刮匙进一步扩大窗口，并彻底去除压迫硬脊膜的骨折块和椎间盘碎片。为同时进行椎间植骨、内固定，在减压同时一并切除于骨折椎体连接的上、下椎间盘和软骨组织（图1-95）。
图1-95 植骨融合固定
A.切除后纵韧带暴露硬膜；B.安装椎间融合器。
（4）椎体复位和矫形手术中可通过背侧体外推压、椎体间撑开器应用或椎体螺钉撑开器，完成成角畸形矫正和椎间高度恢复。
（5）椎体间植骨和内固定。在手术同侧髂嵴取与椎间缺损相应长度的三面皮质骨，内镜监视和引导下通过腹壁小切口，将移植骨块嵌入椎体间。移植骨块前方骨缺损，用碎骨块填充。内固定采用钉棒或钉板前路椎体内固定装置，内固定器装于椎体侧方。电视X线机监视下将椎体螺钉安装于侧方中央部位，注意螺钉勿偏前或偏后入椎管，以免损伤大血管和椎管内神经组织。L1椎体骨折前路内固定螺钉连接装置通过膈肌孔道安装。术毕经电视X线机透视证实植骨和内固定位置良好，无活动性出血，则冲洗伤口，放置引流管，逐层伤口缝合。胸、腹腔镜联合手术，则需从原胸腔镜观察孔放置闭式胸腔负压引流管。