手术方式及途径
内镜辅助下腰椎前路手术起源于普外科的腹腔镜手术。内镜辅助下腰椎前路手术入路主要有如下途径。
（一）气腹经腹腔途径
1.手术通道建立
患者取Trendelenburg体位，使小肠及腹内脏器向头端移动。骨盆及腰椎下方垫枕以保持腰椎前凸位。在腹壁做4个5～18mm切口。首先在脐下一横指做第1个10mm切口（腹腔镜通道），放置10mm套管，并注入CO2气体，使腹腔获得满意充盈后，通过套管插入30°腹腔镜；在腹腔镜监视下于两髂前上棘内上二三横指处，做第2、第3个5mm切口，并插入5mm套管，作为吸引器、牵开器进入或组织分离用通道。在脐与耻骨联合中点做第4个15～18mm切口，经此插入相应直径的套管，作为椎间盘切除和椎间融合的工作通道。用特殊抓持器械将小肠牵拉向上腹部，术中需认清腹主动脉分叉处，工作通道建立在下腹正中线附近，位置根据欲手术的部位而定（图1-84）。
2.L5～S1椎间隙的显露
辨认腹主动脉分叉处，在其下方纵行切开后腹膜，钝性分离即可显露L5～S1椎间隙及骶正中血管，钳夹分离骶正中动、静脉，向两侧分离牵开髂动、静脉。解剖分离时应避免暴力，避免使用单极电凝以防止发生男性逆向射精症。在此基础上，椎间盘摘除术的入路将根据术者的不同偏好而异。荧光镜可用于观察椎间盘摘除及置入物放置的深度，腹腔镜可同时观察并确认手术不损伤重要的血管及其他结构（图1-85）。
图1-84 气腹经腹膜途径
A.Trendelenburg体位；B.腹部操作、光源及吸引切口标志；C.腹腔镜操作示意图；D.腹腔镜操作图。
图1-85 气腹经腹腔入路暴露L5～S1椎间盘手术操作
A.在腹腔镜引导下置入操作套管；B.切开后腹膜；C.显露骶正中血管；D.结扎骶正中血管，暴露L5～S1椎间盘。
3.L4、5椎间隙的显露
操作过程与L5～S1椎间隙显露相似，但需术前经MRI或CT精确定位以帮助识别腹主动脉分叉的部位。如腹主动脉分叉在L4、5椎间隙水平上方，以上述相同方法进行分离即可显露L4、5椎间隙。但在绝大部分病例中，腹主动脉分叉处位于L4、5椎间隙或其下方，此时需首先辨认髂动、静脉，节段性动脉和腰升静脉也应被确认、钳夹并分离。由于主动脉和腔静脉跨越脊柱右侧，如欲获得L4、5椎间隙的充分暴露，上述处理血管的步骤非常重要（图1-86）。
图1-86 气腹经腹腔入路暴露L4、5椎间隙手术操作
A.牵开后腹膜；B.分离牵开髂动、静脉；C.结扎腹腔静脉的分支；D.暴露L4、5椎间盘。
（二）气腹经腹膜后途径
1.手术通道建立
患者取右侧卧位，于腋后线肋脊角尾侧4cm处（第12肋尖端处）做一切口（图1-87），钝性分离三层腹壁肌，切开腹横筋膜，分离腹膜后间隙，沿第12肋可达脊柱。经该切口在腹膜后间隙置入气囊，注入生理盐水300mL扩张腹膜后间隙。排出盐水，取出气囊，换10mm套管置入，放置腹腔镜。向腹膜后间隙注入CO2，维持气压8～10mmHg，在原切口尾侧腋中、腋后线上再置入2枚套管，放置牵开、剥离器械，向中线牵开腹膜及腹腔内容后，显露相应椎体及椎间盘。
2.椎体和椎间盘显露经观察通道
用腹腔镜经观察腰大肌、腹主动脉、下腔静脉、肾脏、输尿管、腹膜腔内容物；在腹腔镜引导下，钝性分离腹膜后脂肪，在腰大肌和腹主动脉之间的间隙进行分离达病变部位，保护好输尿管及从腰大肌内缘穿出的腰神经丛，向两侧牵开腰大肌和大血管，用钛夹结扎显露节段腰椎动脉并切断，显露手术区椎体、椎间隙（图1-88）。
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图1-87 气腹经腹膜后手术通道
A.气腹经腹膜后途径示意图；B.气腹经腹膜后途径操作图。
图1-88 气腹经腹膜后入路手术操作
A.腰大肌表面分离；B.暴露腰大肌内缘神经丛和输尿管；C.处理节段血管；D.显露L4、5椎间盘。
（三）非气腹经腹腔途径
Albert Chin首先将腹壁提升装置应用于腹腔镜辅助腰椎前路手术。作为气腹的替代者，该装置扇形提拉器在关闭状态下经15mm的腹部小切口置入腹腔，然后张开，与扇形提拉器连接的液压动力装置垂直提拉腹壁，以获得手术操作空间。其余通道的建立，均与前述气腹腹腔镜手术入路类似（图1-89）。此种方式无须气体密闭装置，手术过程中可以使用常规器械和置入物。在置入扇形提拉器之前，可用手指经脐下切口伸入腹腔探查有无腹腔内粘连存在，若有疏松粘连则可顺便予以钝性分离。
提拉器在闭合状态朝向手术野置入腹腔，再由其“根”部插入连为一体的套管和腹腔镜，直视下确保其未误伤腹内脏器（小肠或大网膜）后，在手术野上方展开扇页、锁定并调整好角度，然后将提拉器固定于液压机械臂上，调整提拉力量以免过度牵拉腹壁，拉起腹壁显露好手术野上方的空间。辅助通道在腹腔镜直视下置入，工作通道的置入位置依欲手术的部位而定，辅助通道是刚性或可弯曲的无阀装置，通过可弯曲的辅助通道可以放入长弯钳、直角钳、长弯剪等常规开腹手术器械。暴露椎体及椎间隙的方法和建立气腹经腹腔途径类似。
图1-89 非气腹式腹腔镜腰椎手术通道
（四）非气腹经腹膜后途径
患者取仰卧或右侧卧位，左胁腹部下垫沙袋（图1-90）。腹部做两切口，左胁腹部切口置入分离气囊和腹腔镜，位置在腋前线上第11肋与髂嵴连接中点处，第2个切口位于腹正中线附近，位置由需手术的椎体位置决定。此入路可以完成T12～S1椎体间的融合、病灶清除等手术。左胁腹部切口约15mm长，分离腹侧壁肌肉，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，显露腹膜外脂肪组织，也可用手指进行辅助的钝性分离。自切口内放入椭圆形的分离气囊至腹膜后间隙处，同时从气囊中央插管处放入腹腔镜，经气囊内充气，随着气囊的膨胀可以逐渐在镜下看到腹膜的轮廓及腹膜从腹前壁内侧剥离的情况。需持续分离使腹膜及腹内脏器移至近中线位置以便能放入前方的工作通道。
腹膜后间隙暴露、腹膜自腹前壁内表面剥离后，从左胁腹部切口放入10cm长扇形提拉器，在腔镜直视下张开扇臂，将扇形提拉器连接于液压机械臂上，通过提拉腹壁扩展操作空间。特制的气囊牵开器可经左胁腹部或前腹壁的工作通道置入腹膜后间隙，充气后用来帮助牵开腹膜及腹膜内脏器。工作通道建立于前腹壁中线旁约2cm，做一长约12mm伤口，位置取决于需显露的病变部位或椎间隙水平。切开皮肤，显露并切开腹直肌前鞘，向外侧牵开腹直肌，显露并切开腹直肌后鞘；在中线附近可见腹膜及其内容物，如果分离气囊不能提供充分暴露也可用手指进行钝性分离，以帮助将腹膜从腹壁内侧剥离。腹膜内包裹小肠，可用扇形牵开器牵开，如有必要还可以从工作通道置入气囊牵开器辅助操作。之后其余步骤与前述的经腹膜途径类似。
图1-90 非气腹经腹膜后手术入路
A.非气腹经腹膜后体位；B.非气腹经腹膜后切口；C.置入分离气囊。
需要注意的是必须显露大血管是否分离或牵开这些血管取决于需显露的椎间隙水平。L5～S1椎间隙在腹主动脉分叉下显露，而L4、5椎间隙及附近水平需向脊柱右侧牵开腹主动脉及下腔静脉。经皮穿刺的Steinmann针可用于保持大血管的牵开状态，手术中应注意辨认并保护大血管和输尿管以防止损伤，交感和副交感神经丛在大血管前方向上延伸。如分离显露多个椎体还需钳夹相应的椎体节段性血管，在L4、5水平还应辨明、钳夹髂腰静脉。常规的腰椎间盘切除和终板的处理，可通过工作通道施行，切骨术和不同型号的刮匙均可在工作通道内应用。另外，一些椎间置入物（如同种异体移植物、假体置入物）也可使用。
（五）内镜辅助下小切口入路
内镜辅助下小切口技术是一种优秀的微创腰椎手术。在内镜的辅助下，可以仅用一个小切口即可完成腰椎前路椎间融合术ALIF。可通过一个单独的通道置入普通内镜，也可通过小切口处置入新型可折弯内镜。由于切口很小，只有主刀医生可通过切口看到手术视野。应用内镜后，使得助手也能获得良好的手术视野，以更好地协助完成手术（图1-91）。
图1-91 内镜辅助下小切口入路
A.前路切口拉钩与内镜位置；B.小切口内镜辅助下手术操作。