病历资料

1.现病史

患者男性，36岁，因“下腹部胀痛2天”入院，患者诉2天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，休息后无缓解。伴发热，寒战。无胸闷，气喘，无背部放射性疼痛等。后患者自服“消炎药”（具体不详）后，症状稍有缓解。1天前疼痛加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，后为进一步治疗，至我院急诊就诊，完善检查过程中出现疼痛缓解，后出现全腹部疼痛，我科医生会诊后以“急性腹膜炎”收住我科。自发病以来，精神、睡眠稍差，未进饮食，大小便量少，体重无明显变化。

2.既往史

患者平素身体健康，否认肝炎病史，否认结核病史，否认疟疾史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史。无外伤史、输血史，否认食物过敏史。预防接种史不详。青霉素过敏史。

3.体格检查

T 37.4℃，P 115次/min，R 21次/min，BP 121/77mmHg，神志清，精神可，巩膜无黄染，腹部平，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部韧，全腹压痛、反跳痛，疼痛以右下腹麦氏点为甚，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，墨菲征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/min。未闻及血管杂音。(https://www.daowen.com)

4.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：①血常规：WBC 11.69×109/L，NEU% 91.50%，RBC 6.07×1012/L，HGB 180g/L，PLT 249×109/L。②急性感染三项：IL-6 33.51pg/mL，PCT 5.370ng/mL，hs-CRP 132.34mg/L。③生化全套：TP 55.3g/L，ALB 30.9g/L，K+ 3.54mmol/L，Na+ 140.4mmol/L，Cl- 106.8mmol/L。

（2）全腹部男性CT螺旋平扫（64排以下）（见图1-2-1）：右下腹可见盲管状增粗结构，其内可见粪石嵌顿，周围片絮状渗出及气体影，腹腔内散在游离气体影。①右下腹盲管状增粗结构，多考虑急性阑尾炎并粪石嵌顿。②腹腔内少量散在游离气体，多考虑空腔脏器穿孔，阑尾炎合并穿孔不能除外。

图1-2-1