要点与讨论
动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%，因此，如果精确定义腹主动脉瘤，需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等，高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加，在8岁以上男性患者中发病率可达5.9%。
1.解剖要点
腹主动脉是腹部动脉主干，长度一般为14～15cm，近段管径2.1～3cm，中段管径1.6～2.2cm，远段管径1.3～1.7cm。在膈的主动脉裂孔处续于胸主动脉，沿脊柱左前方下降，至第4腰椎下缘高度，分为左、右髂总动脉。腹主动脉的分支也有壁支和脏支两类。
（1）壁支：主要有膈下动脉、骶正中动脉和腰动脉。腰动脉共4对，分布于腹后壁、脊髓及其被膜；膈下动脉左、右各1支，在腹主动脉起始端的前壁发出，分布于膈下面，并发出肾上腺上动脉；骶正中动脉，为一条细小的动脉，在骶尾和尾骨前面下行进入盆腔，分支分布于盆腔后壁的组织结构。
（2）脏支：数量多且粗大，可分为成对的脏支和不成对的脏支两种。成对的脏支主要有肾动脉、睾丸动脉（男性）或卵巢动脉（女性）等，不成对的脏支有腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。
2.诊断要点
目前的指南仍以腹主动脉瘤直径大于等于3cm 作为AAA诊断标准，ESC 指南也如此。但近年来对中国人群AAA的筛查中，彩超测量显示中国人腹主动脉正常尺寸低于欧美人群，因此，未来对于中国人的诊断标准是否需要适当放低，需要针对中国人群的相关研究和证实。对于怀疑或已确诊AAA的患者，推荐同时触诊股动脉（FA）及腘动脉（PA）。同时，由于37%～40% 腘动脉瘤患者合并AAA，对于腘动脉瘤或股动脉瘤的患者，推荐进行AAA体检评估，评估内容包括：心脏疾病风险评估、术前冠脉血运重建、肺部疾病评估、肾功能评估等。
血管外科学会和血管医学和生物学学会建议对所有60～85岁的男性进行AAA筛查；60～85岁有心血管危险因素的女性；50岁及以上有AAA家族史的男性和女性。这些组进一步建议筛查后采取以下行动：主动脉直径小于3.0cm，不进一步检查；主动脉直径在3.0～4.0cm之间，每年超声检查；主动脉直径为4.0～ 4.5cm，每6个月进行超声检查；主动脉直径大于4.5cm，转诊给血管专家。(https://www.daowen.com)
3.治疗要点
（1）手术指征
AAA应该尽量转诊到血管外科接受专科医生救治。对破裂AAA行急诊术干预是各大指南的推荐。对于有症状的AAA患者是否应该改善重要并发症而推迟手术，患者在有血液制品储备的情况下在ICU改善术前并发症状态以降低手术风险。由于腔内技术的发展，考虑到其治疗优越性及其独特并发症的利弊平衡，告知患者开放和腔内治疗AAA围术期的死亡风险评估情况，使患者及家属充分知情。直径大于5.5cm的纺锤形AAA推荐手术治疗；直径5.0～5.4cm的AAA 推荐择期手术治疗；而对于直径4.0～5.4cm的AAA根据情况治疗，现有其他并发症时考虑是否需要提前手术干预，并不推荐过早处理单纯AAA。此外，对于有症状的AAA仍推荐手术干预。
（2）术式选择
①腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）治疗：对于EVAR入路，指南未对锚定位置方案给予明确推荐，但随着对复杂瘤颈的挑战，肾上锚定可能更为有效、安全。肾上锚定也是目前国内锚定的主要方式。术中至少保留一侧髂内动脉血供完好：对于解剖形态合适的患者，推荐使用FDA批准的分支覆膜支架来保留至少一侧的髂内动脉血供；如果EVAR中需要封堵双侧髂内动脉，封堵后推荐先期栓塞一侧髂动脉，另一侧在1～2周后行二期栓塞。对于合并存在症状的肾动脉或肠系膜上动脉病变的患者，推荐在AAA修复术（无论腔内或开腹）之前对病变血管进行腔内血管成形术；对于无症状但狭窄程度较高的肠系膜上动脉病变同时伴有粗大迂曲肠系膜下动脉代偿者，推荐在EVAR术前预防性干预肠系膜上动脉狭窄病变，因为代偿的肠系膜下动脉在EVAR术中会被牺牲，失去代偿功能；对于直径大于等于3mm或供应超过1/3肾实质的副肾动脉，推荐在EVAR术中予以保留。
②传统开放手术（OSR）治疗：不适合EVAR治疗的AAA包括短瘤颈、大角度瘤颈、严重血栓形成、多根粗大附肾动脉以及入路血管扭曲或狭窄。此外，OSR也可作为EVAR术后持续内漏或移植物感染或霉菌性动脉瘤的治疗选择。炎性AAA、马蹄肾或腹部入路困难的患者，可采用腹膜后入路。此外，对经腹腔途径可离断左肾静脉后显露肾上腹主动脉，但当采用肾动脉上阻断腹主动脉时，肾动脉上阻断应尽快完成近端腹主动脉吻合。在行阻断时，推荐静脉推注100U/kg普通肝素进行全身肝素化。通常采用50U/kg普通肝素。对于有肝素诱导血小板减少症病史的患者，使用凝血酶抑制剂（如比伐卢定或阿加曲班）代替肝素。对于有症状的内脏动脉病变且不适合做介入治疗的患者，在开腹AAA修复术时同期重建内脏动脉；对于合并胆囊炎或腹腔肿瘤，且不适合EVAR或分期干预的患者，推荐开腹AAA修复术时同期干预。
（3）破裂AAA的处理：依据临床实践，建议破裂AAA应尽量缩短诊断到干预的时间。从入院到手术干预的时间小于90min（黄金救治时间）；入院评估诊断和即时处理控制在30min内，如需转院控制在30min内，术前评估及准备也控制在30min内。对于意识清醒的患者，限制液体复苏量，达到低血容量稳态水平即可。其中，允许性低血压指收缩压70～90mmHg，可减少破裂AAA过度出血同时能确保重要脏器供血。因为腔内治疗对破裂AAA救治具有良好疗效，故在教学医院或有大量救治经验的中心对破裂AAA行EVAR治疗可获得良好预后。当缺乏足够救治条件时，患者应转运至有丰富破裂AAA治疗经验并拥有完善腔内介入设施的医院。且如果AAA形态较好时，推荐使用EVRA，其将优于OSR修复破裂AAA；但应尽量避免解剖条件不适合腔内治疗的破裂AAA进行激进的腔内治疗。在腔内治疗中，球囊阻断需要持续到支架释放完成后。