要点与讨论
近几十年，随影像学技术的发展，早期肺癌的诊疗越发重要，磨玻璃样结节（ground glass opacity，GGO）作为早期肺癌CT的主要表现，通过随诊观察后，决定是否行手术治疗，这样的案例越来越多。针对这样的早期肺癌，术式也不断改进，电视胸腔镜外科手术肺段切除术已经被大多数胸外科医生所使用，1939年，肺段切除术被运用于肺良性肿瘤，现今已成为早期肺癌根治的主流术式，相较于肺叶切除术，两者病死率、局部区域复发和3年生存率相当，而肺段切除术为患者保留了更多肺功能，术后肺复张、住院时长都相对缩短。肺段切除术则需要对肺段解剖有一定了解。
1.解剖要点
支气管肺段略呈圆锥形，尖朝向肺门，底部构成肺表面。每一肺段均有一肺段支气管分布。当肺段支气管阻塞时，此段的空气出入则被阻，说明了肺段结构和机能的独立性。在肺段内，肺动脉的分支与肺段支气管的分支伴行，但肺静脉的属支却在肺段之间走行，接受相邻两肺段的静脉血。因此，这些段间的静脉又可作为肺叶分段的标志。右肺上叶：S1——尖段、S2——后段、S3——前段。右肺中叶：S4——外段、S5——内段，右肺下叶：S6——背段、S7——内基底段、S8——前基底段、S9——外基底段、S10——后基底段。左肺上叶：S1+S2——尖后段、S3——前段、S4——舌叶上段、S5——舌叶下段。左肺下叶：S6——背段、S7+S8——前内基底段、S9——外基底段、S10——后基底。
2.诊断要点
早期诊断具有重要意义，肺癌只有在病变早期得到诊断、治疗，才能获得较好的疗效。
（1）影像学检查方法
①胸部正侧位片：是临床常用的检查手段，可发现较典型的肺内病灶。中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。癌肿转移到肺门及纵隔淋巴结可出现肺门阴影或纵隔阴影增宽，不张的上叶肺与肺门肿块联合可形成 “反S征”影像。纵隔转移淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌反常运动。气管隆嵴下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大。晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏。
②CT：胸部CT图像避免了病变与正常组织互相重叠，可发现一般X线检查隐藏区的病变(如肺尖、脊柱旁、心脏后、纵隔等处)。因其薄层扫描，密度分辨率很高，可以显示直径更小、密度更低的病变。CT不但可以显示病灶的局部影像特征，还可以评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移状况，为制定肺癌的治疗方案提供重要依据。低剂量胸部CT是目前肺癌筛查最有效的手段，可以发现肺内的早期病变。通过早发现、早诊断、早治疗，从而降低肺癌患者的病死率。肺癌常见的CT征象有：分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管征、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞等征象。部分早期肺腺癌在CT中可表现为GGO，中央型肺癌CT表现为肺门肿块，还可表现支气管内占位、管腔狭窄、阻塞、管壁增厚，同时伴有肺门增大，以及阻塞性肺炎或肺不张等改变。
③PET：是利用正常细胞和肿瘤细胞对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同而显像，恶性肿瘤的糖代谢高于正常细胞，表现为局部放射性浓聚。PET检查可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。近年来，发展的PETCT，结合了 PET与CT的优点，弥补了PET对病灶精确定位的困难，提高了诊断的效能及准确性。
④MRI：并非肺癌诊断的常用检查手段，但对肺上沟瘤（Pancoast tumor）需显示胸壁侵犯及锁骨下血管和臂丛神经受累情况，MRI可提供更准确的诊断信息。此外，对碘过敏不能行增强CT扫描的病例可考虑行MRI检查。
⑤超声：对于肺癌分期具有重要意义，除腹部超声（主要是肝和肾上腺）外，对胸腔积液定位、锁骨上区淋巴结等也是重要的辅助检查手段。
⑥骨扫描：采用99mTc标记的二磷酸盐进行骨代谢显像是肺癌骨转移筛查的重要手段。
（2）有助于明确病理的检查方法
①痰细胞学检查：肺癌脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断，中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会较高。临床可疑肺癌者，应连续送检痰液3次或3次以上做细胞学检查。
②支气管镜检查：临床怀疑的肺癌病例应常规进行支气管镜检查，其主要目的是：观察气管和支气管中的病变，并取得病理证据（包括在直视下钳取、刷检、肺泡灌洗）；病灶准确定位，对制定手术切除范围、方式有重要意义；发现可能同时存在的气管内原发癌。近年新出现的自发荧光电子支气管镜技术能进一步提高对肉眼未能观察到的原位癌或隐性肺癌的诊断。(https://www.daowen.com)
③超声引导下支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）：通过气管镜，在超声引导下，对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺针吸节检，用于肺癌病理获取和淋巴结分期。与纵隔镜检查相比，它具有更加微创的优势。
④纵隔镜检查：全麻下经颈部或胸骨旁局部切口，直视下对气管周围、隆突下区域淋巴结做组织活检，明确有无淋巴结转移。纵隔镜取材量大，诊断准确率高，如临床需要，应积极釆用。
⑤经胸壁针吸细胞学或组织学检查（transthoracic needle aspiration，TTNA）：对于肺部的病变，尤其是靠近周边的肿块，常规的痰细胞学或支气管镜等检查难以确诊的病例，可考虑行TTNA。这项检查在CT或B超引导下进行经胸壁穿刺针吸活检，有引起气胸、出血的可能，少数可能会引起针道种植转移，故通常只用于无手术指征的肺癌患者病理取材，以协助指导放、化疗方案的制订。
⑥胸腔积液检查：对于怀疑肺癌转移所致胸腔积液，可抽取胸腔积液做涂片检查，寻找癌细胞。
⑦转移病灶活检：怀疑转移的体表淋巴结（如锁骨上淋巴结），或皮下结节，可切取病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。
⑧胸腔镜检查：在其他检查未能取得病理诊断且临床高度怀疑肺癌时可考虑电视胸腔镜外科手术全面探查胸腔内情况，针对胸膜病变、肺的弥漫性病变、肺外周小结节、肺门纵隔淋巴结等进行活检，明确病理诊断及分期，并可同时完成治疗性切除手术。
3.治疗要点
（1）手术治疗：早期肺癌外科手术治疗通常能达到治愈效果。手术治疗的适应证是Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）的患者，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。ⅢB、Ⅳ期肺癌，除个别情况外，手术不应列为主要的治疗手段。除考虑肿瘤因素外，患者心肺等重要器官需有足够的功能储备以耐受手术。
肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。但由于肿瘤或患者耐受性因素，又有扩大切除和局部切除。
目前，常用的手术方法包括传统的开胸直视手术（经后外侧切口，胸部小切口等切口入胸）和胸腔镜手术（VATS）。VATS仅用1～3个1～3cm长切口，替代传统开胸直视手术的20～30cm切口，创伤小，恢复快，且效果好，已成为我国肺癌外科治疗的主要手术方法。
（2）放射治疗：是肺癌局部治疗手段之一。对有纵隔淋巴结转移的肺癌，全剂量放射治疗联合化疗是主要的治疗模式；对有远处转移的肺癌，放射治疗一般用于对症治疗，是姑息治疗方法。一些早期肺癌患者，因高龄或心肺等重要器官不能耐受手术者，放射治疗也可作为一种局部治疗手段。手术后放射治疗用于处理术后的切缘残留或局部晚期的病例。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之。
（3）化学治疗：肺癌的化学治疗分为新辅助化疗（术前化疗）、辅助化疗（术后化疗）和系统性化疗。肺癌的标准化疗方案是包含铂类药（顺铂或卡铂）的两药联合方案。方案的选择取决于病理类型和患者情况。身体耐受差也可选择单药化疗。辅助化疗疗程一般是4个周期。
（4）靶向治疗：针对肿瘤特有的和依赖的驱动基因异常进行的治疗称为靶向治疗。它具有针对性强、对该肿瘤具有较好的疗效，且副作用轻。目前，在肺癌领域的得到应用的靶点主要有表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）和间变淋巴瘤激酶（ALK）等。包括中国在内的东亚肺腺癌患者群中，特别是女性、非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，是最重要的治疗靶点。
携带驱动基因异常的晚期肺癌患者接受靶向治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗，部分患者可长期生存。新一代靶向药物也在不断研发，覆盖更多的驱动基因，克服旧有药物的耐药，使患者获得更长的生存。
（5）免疫治疗：主要针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子1（PD-1）及其受体（PDL1）通路的单克隆抗体药物，可以纠正被肺癌细胞表达的PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤。可使少数晚期患者可获得远期生存。