要点与讨论
原发自发性气胸：胸部体征可见气胸侧胸廓饱满，呼吸音减低或消失，气管可能向对侧移位。右侧气胸者，可有肝脏下界下移。胸部X线检查可以发现胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线，线外胸腔内透亮度增强，无肺纹理。约10%～20%的患者同时伴有胸腔积液。如果脉率超过130次/min或血压低、发绀，应怀疑已有张力性气胸。
继发自发性气胸：患者因为对侧肺已有过度膨胀，叩诊呈过清音、触诊震颤、双肺呼吸音均明显减低，体格检查的意义远比原发自发性气胸者小，而且所见到的气胸X线变化往往和呼吸困难的临床表现不相一致。确立继发性自发气胸的诊断是胸部X线片或胸部CT，鉴别诊断中常需采用CT扫描检查，以判别肺内的原发性病灶。
1.解剖要点
各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织内形成直径大于1cm的含气囊腔称为肺大疱（pulmonary bullae，PB）。肺泡破裂后空气进入脏层胸膜下间隙，形成的胸膜下肺小泡，并非严格意义上的肺大疱。
肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。有些肺大疱是由先天基因异常引起的。临床上也有不少病因不清的特发性肺大疱。小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡腔内压力升高，同时，炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。显微镜下可见大泡壁为肺泡扁平上皮细胞，也可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。
肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发，继发于肺气肿者常为多发，且大疱与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不清。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见，依据其形态及与正常肺组织的关系，常将其分为三型：Ⅰ型：窄基底肺大疱。凸出于肺表面，并有狭窄的蒂部与肺实质相连。常单发，也可见多个大疱呈簇状集中构成。常见于肺上叶，壁薄，易破裂形成自发性气胸。Ⅱ型：宽基底表浅肺大疱。位于肺实质表层，在脏层胸膜与肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔，可见于任何肺叶。Ⅲ型：宽基底深部肺大疱。结构与口型相似，但部位较深，周围为肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶。
2.诊断要点
X线平片及CT是诊断肺大疱的主要方法。X线平片表现为肺野内的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，大的肺大疱周围可有因受压而膨胀不好的肺组织。CT可进一步明确大疱的数目、大小以及是否伴有其他肺部疾病。
体积大的肺大疱需要与气胸进行鉴别。气胸肺野透亮度更高，局部完全无肺纹理，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。气胸常为突发起病，病情变化快，而肺大疱病情发展较慢。胸部CT是有效的鉴别诊断方法。巨大肺大疱与气胸鉴别困难时，做胸穿应慎重，以免刺破大疱，造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸。(https://www.daowen.com)
3.治疗要点
自发性气胸治疗需注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发的可能性。
（1）一般治疗：气胸患者均应卧床休息、限制活动、化痰、镇咳、止痛，有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素，严重呼吸困难者可予吸氧治疗。一般肺压缩小于30%，无明显呼吸困难者，不需抽气等外科治疗，可卧床休息，定期随诊，大多患者的胸膜腔内的气体可以自行吸收。
（2）急性气胸的处理：急性气胸肺被压缩大于30%，应当抽气减压，促使肺脏复张。抽气部位在患侧锁骨中线第二肋间，局限性包裹性气胸应当在胸片的指导下定位，在积气最多的部位抽气。如抽气后无缓解，或肺被压缩大于60%，或怀疑有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式引流术，引流管安放部位亦是患侧锁骨中线第二肋间，或积气最多的部位。通过胸腔闭式引流管可以观察胸腔内是否有持续漏气、肺脏复张情况以及胸腔内出血情况。
（3）张力性气胸的处理：张力性气胸可引起严重的病理生理改变，故紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。在紧急情况下，可用18号针头尾端套扎上消毒指套，指套端剪开一小口，针头经患侧锁骨中线第二肋间进入胸腔内，高压气体可以冲出，患者吸气时，胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。在紧急排气后，患者情况趋于平稳，应安放胸腔闭式引流管，以利气体排出，观察气胸的发展变化，促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸壁之间形成粘连，从而治愈张力性气胸。胸腔闭式引流管一般安放 48～72h之后，行胸部摄片，若肺完全复张，胸引管内无气体溢出，24h后再复查胸片，病情稳定，可以拔除胸管。
（4）双侧同时发生的自发性气胸的处理：双侧同时发生气胸，占自发性气胸的 2%～6%。由于双侧肺均丧失正常的呼吸功能，十分危险，必须及时处理。首先，应当行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内的压力，使肺膨胀，从而维持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换面积，尤其是在决定手术治疗前安放，以防在麻醉、气管插管呼吸机正压通气的情况下，加重病情。对于年轻无肺内其他病变的患者，可行一期手术，同时处理双侧气胸。对年龄较大或合并有其他肺内疾患者宜行分期手术治疗。
（5）自发性气胸合并胸腔内出血的处理：胸内粘连带在气胸时被撕断，导致血管出血。因此，自发性气胸除一般处理气胸的方法外，临床上更需注意胸腔内出血的情况。出血少时，可安放胸腔引流管，给予止血药，适当输液等；当患者出现大汗、心率快、烦躁、休克、胸腔引流管内血量大于100mL/h，持续3h，应积极开胸探查，全身支持疗法。当胸腔内慢性出血或急性出血处理不及时，会出现凝固性血胸和机化性血胸，亦应手术清除胸内凝血块，以防肺脏被压迫萎缩或继发胸腔内感染。
（6）手术治疗：自发性气胸的外科手术包括切除破裂的肺大疱，以及肺大疱的基础病变，并可采用胸膜粘连方法，解除纤维素包裹或纤维板对肺脏的束缚，促使肺复张等。适当的外科治疗可治愈气胸，利于肺脏尽早复张，了解引起气胸的基础病变，采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。手术适应证有：①张力性气胸。②复发性气胸：首次自发性气胸发作，应建议行胸腔闭式引流术，但对于术后破口长期不愈合；或同侧再次发作自发性气胸，应外科手术治疗。③慢性气胸：自发性气胸在急性发作时治疗不恰当，使萎陷的肺表面纤维素沉积，形成纤维板，肺表面破口不能闭合，肺脏难以复张。手术的目的是缝闭肺表面破口，切开或切除肺脏表面的纤维板，使肺尽可能复张。④血气胸。
近年来，随胸腔镜手术的发展及成熟，已成为胸外科主流术式，绝大多数患者发生气胸时行微创手术治疗，即行胸腔镜下肺大疱切除术或胸腔镜下肺减容术，胸腔镜手术明显减少了患者术后胸膜粘连，气胸复发率，缩短了患者住院时间。