要点与讨论
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（venous thmmboembolism，VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（post thmmbotic svndrolne，PTS），它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和（或）大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，直腿伸踝试验和尼霍夫征呈阳性。严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱。足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
1.解剖要点
下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静脉。在入股静脉之前的5～7cm一段中，有3～7个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。在深、浅静脉之间，以及大、小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互沟通。大腿部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、内收肌管和膝部3处；小腿部以内踝交通静脉与外踝交通静脉最为重要。内踝交通静脉有3支，引流小腿下1/3内侧面的静脉血，直接进入胫后静脉。外踝交通静脉较粗大，引流小腿下1/3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。
2.诊断要点
患者近期有血栓形成高危因素，如手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤、妊娠等病史，出现不对称下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否。均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。
（1）DVT的临床可能性评估：依据下肢DVT诊断的临床特征评分。临床可能性为：低度（小于等于0）；中度（1～2分）；高度（大于等于3）。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。(https://www.daowen.com)
（2）DVT诊断流程：对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者。首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。
3.治疗要点
（1）抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PE发生率。抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无须定期监测凝血功能等特点。早期DVT非肿瘤患者。建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素。早期DVT肿瘤患者。建议首选低分子肝素抗凝。也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
（2）溶栓治疗：包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶栓（catheter directed thmmbolvsis，CDT）是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。
CDT的入路主要包括以下几种：①顺行入路：顺静脉血流的方向置管、对深静脉瓣膜的损伤小。包括经患侧腘静脉穿刺置管，适用于髂、股静脉血栓形成；经患侧股静脉穿刺置管，只适用于髂静脉血栓形成；经患侧胫后、胫前、小隐、大隐静脉置管，适用于中央型及混合型血栓形成。②逆行入路：逆静脉血流的方向置管，易造成深静脉瓣膜的损伤，包括经对侧股静脉穿刺置管，经颈内静脉穿刺置管。推荐顺行入路置管为首选的方式，具体根据血栓部位、操作者的经验及患者的条件进行选择。如顺行入路失败或无条件时，可考虑逆行入路。CDT时尿激酶的给药方法：先快速给予首剂。然后每日的剂量有快速泵入和持续泵入2种。前者是每天的尿激酶总量，分2～4次快速泵入（1h内）；后者是每天的尿激酶总量、24h持续均匀泵入。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生率等方面差异无统计学意义。
（3）手术取栓：是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股浅静脉血栓。
（4）机械性血栓清除术：经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical throlnbectomy，PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。临床资料证实PMT安全、有效，与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量、缩短住院时间。