要点与讨论
1.前交叉韧带损伤临床表现
（1）前交叉韧带损伤常见于运动创伤或者交通事故。运动损伤的患者通常有以下表现：受伤当时可以感觉到或听到明显的关节内断裂声；伤后不能立即活动或继续参加运动；伤后短时间内出现膝关节肿胀。
（2）对于交通事故损伤的患者，前交叉韧带断裂往往合并内侧副韧带损伤。通常损伤机制见于直接或间接暴力导致的膝外翻，患者往往有膝关节脱位感。同时，伤后出现关节肿胀积血。
2.解剖要点
前交叉韧带是在无负荷的膝关节中控制前方移位的主要结构。胫骨侧的止点位于胫骨嵴的前内侧凹陷处，与外侧半月板前角的胫骨附着处内侧缘相连；股骨侧止点位于股骨外侧髁的内侧面的后分，足印区较为宽阔。前交叉韧带的解剖和功能被描述为一条单一的韧带，但是在整个活动范围内不同部分分别紧张。根据前交叉韧带不同的功能部分，分为前内束及后外束。屈曲时，前内束紧张，后外束松弛。伸直时，前内束和后外束均有不同程度的紧张。当前交叉韧带断裂时，半月板后角在一定程度上限制了胫骨的前移。部分前交叉韧带损伤的患者往往会合并半月板后角的损伤。
3.诊断要点
（1）专科体格检查
膝关节的疼痛、肿胀、积血是前交叉韧带断裂最常见的表现，往往有浮髌试验阳性。
常用的检查手法有前抽屉试验，Lach-man试验及轴移试验。通常患者一旦出现明显的疼痛和肌肉紧张，查体将比较困难。Lach-man试验对于检验胫骨前移最为敏感（敏感性95%），与对侧膝关节比较，前方移位增加并且缺乏终点的抵抗感提示存在前交叉韧带损伤。如合并半月板损伤致膝关节交锁时，Lach-man试验也可能呈阴性。
在患者放松且内侧副韧带完整时可以进行轴移试验。当轴移试验阳性时，该检查可以重复前交叉韧带损伤时病理性移位的过程，此外，在慢性前交叉韧带损伤及麻醉状态下的急性前交叉韧带损伤患者中，轴移试验也比较容易引出。
（2）辅助检查
对前交叉韧带损伤诊断有帮助的辅助检查应包括X线片、MRI，必要时还需要进行CT检查。
虽然大部分前交叉韧带损伤的患者X线片并无明显异常，但仍有少部分患者在合并前外侧束损伤时会出现胫骨平台外侧的Segond骨折，或者胫骨平台髁间嵴的骨折。这些征象强烈提示前交叉韧带损伤。必要时需要进行CT检查，排除有没有合并后交叉韧带止点的骨折。(https://www.daowen.com)
MRI检查对于前交叉韧带损伤的诊断是非常必要的。据报道，MRI诊断前交叉韧带损伤的准确率为70%～100%。外旋15°的非正中矢状位扫描能够完整地显示前交叉韧带。在前交叉韧带走形区出现韧带纤维的杂乱信号、韧带增粗、迂曲或者止点处的低信号中断均提示前交叉韧带损伤。在一些情况下，胫骨平台后方和股骨髁前方骨质的大片状稍高信号也提示前交叉韧带损伤后的膝关节一过性前脱位。同时，MRI检查还能提供前交叉韧带损伤常见的一些合并损伤征象，如半月板后角的ramp损伤，内侧副韧带的合并损伤等。
实验室检查对于前交叉韧带损伤并无特异性改变。患者可能会伴有血象的升高及CRP轻度的升高。
4.治疗要点
（1）手术治疗
前交叉韧带损伤是明确的手术指征。手术处理原则是恢复前交叉韧带的功能完整性，同时探查并处理合并的半月板损伤。目前，关节镜下的前交叉韧带修复重建是前交叉韧带损伤治疗的金标准。
（2）前交叉韧带重建的移植物选择
理想的前交叉韧带移植物的特征应该包括：快速愈合、提高膝关节的稳定性以及拥有最少的并发症。常见的移植物类型有三种：自体移植物，同种异体移植物和人工移植物。其中自体移植物中最常使用的是骨-髌腱-骨（bone-patella tendon-bone，BTB）和腘绳肌肌腱（hamstring tendon，HT）。BTB作为移植物可以充分地与胫骨隧道及股骨隧道相结合，加快了愈合速度，并且在生物动力学上较其他类型的移植物有更好的稳定性，但BTB的获取往往会带来髌韧带断裂、髌骨骨折、胫骨骨折、股四头肌肌力减低、膝关节伸直受限及膝前痛等并发症。HT作为移植物能够带来良好的生物学性能，目前，大多数术者均选用这种移植物，但也会出现隧道扩大、关节松弛、屈膝无力等并发症。同种异体肌腱在最大限度上降低了供区并发症，但存在免疫排斥的问题，移植物对宿主的免疫应答反应使其腱骨愈合延迟。人工韧带与自体韧带相比，规避了韧带供区并发症；手术简单，创伤小；同时避免了同种异体韧带传播疾病及排斥反应的风险；但其缺点为抗磨损、抗扭转能力差，容易断裂，磨损产生的颗粒会导致灾难性的滑膜反应。
综上所述，目前并没有完全理想的移植物，移植物的选择要在术前进行综合考虑。
（3）关节镜下前交叉韧带重建的方式
①等长重建。20世纪90年代提出的概念，将一个单束的移植物放置在一个等长的位置，使股骨隧道与胫骨隧道内口在膝关节屈伸过程中保持等距，避免了移植物在膝关节运动过程中承受过大的应力导致重建失败。
②解剖重建。以前交叉韧带两束的解剖中心点作为隧道内口的定位点，旨在恢复前交叉韧带的初始大小、胶原走形和止点位置。解剖重建减少了移植物与髁间窝的撞击，提高了移植物对旋转稳定性的控制，恢复了前交叉韧带的动力学稳定性。
③单束重建和双束重建。单束重建可以降低膝关节前后向的不稳，但不能有效地解决膝关节的旋转稳定性。双束重建在更为解剖的方式上恢复了前交叉韧带的旋转稳定性的要求。但双束重建在移植物的长度、直径等方面的要求更高。
④术后康复锻炼。术后康复锻炼是前交叉韧带恢复正常功能的必要条件。根据不同移植物的特点，针对不同的人群制订个体化的术后康复计划是非常重要的。通常术后1～3个月的支具佩戴对移植物的愈合是非常重要的。同时，股四头肌肌力的锻炼对膝关节的稳定性恢复有着重要的意义。前交叉韧带重建术后，要求尽早达到膝关节完全伸直，因为伸直角度的丢失会导致胫股关节和髌股关节动力学的改变。当患者负重达到50%后，本体感觉的训练即应开始。