要点与讨论
烧伤一般是指热力包括热液（水、汤、油）、火焰、蒸汽、高温气体、炽热金属等引起的组织损害。主要累及皮肤及黏膜，严重者可累及皮下/黏膜下组织，如肌肉、骨骼、血管、神经甚至内脏[1]。临床上也将热液、蒸汽所导致的热力损伤称为烫伤。
1.烧伤病情的判断
（1）烧伤面积的估计：烧伤面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。现在临床应用最多的是 “中国九分法”来估算烧伤面积。成人体表面积估算方法如下，头颈部9%（1个9%）；双上肢18%（2个9%）；躯干（含会阴1%）为27%（3个9%），双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%），共为11×9%+1%=100%。儿童体表表面积的特点是头大下肢小，躯干和双上肢的表面积所占百分比与成人相似，但在估算时应注意头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）%；双下肢体表面积（%）=46%-（12-年龄）%。
（2）烧伤深度的判：目前普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。一般Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤称为轻度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤称为重度烧伤。
（3）烧伤严重程度分类
①轻度烧伤：总面积10%以下的Ⅱ度烧伤。
②中度烧伤：总面积11%～30%的Ⅱ度烧伤或者Ⅲ度烧伤面积小于10%。
③重度烧伤：总面积31%～50%的Ⅱ度烧伤或者Ⅲ度烧伤面积11%～20%，或烧伤面积虽未达到上述百分比，但有下列情况者如全身情况较重或已有休克；合并复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤等也属于重度烧伤。
④特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ度烧伤面积大于20%。
根据创面表现来判断烧伤深度，是目前主要的诊断方法。但主观性强，不够精确。近年来，有学者提出客观指标来判断烧伤深度，如溴酚蓝染色法、金霉素荧光法、创面温度测定法、活体组织检查法、创面微循环法等。
2.病理生理改变
①Ⅰ度烧伤：光镜下见表皮角质层、透明层及颗粒层相互融合，结构不清；表皮细胞胞质凝固或呈空泡状，胞核固缩或溶解；真皮表层充血、水肿或有少数白细胞浸润。由于表皮基底层健存，坏死表皮由基底细胞再生而替代。
②浅Ⅱ度烧伤：水疱是乳头层血管通透性增高、液体渗出、积聚而成。水疱顶为凝固坏死的表皮层，底为真皮乳头层（表皮下水疱）；或顶为角质层，底为基底层（表皮内水疱）。光镜下见真皮乳头层有明显的充血、水肿和白细胞浸润，胶原纤维离散、肿胀。在无感染的条件下，大约7～10天，由残留基底细胞及皮肤附件（主要是毛囊）上皮以及创面四周的表皮再生，形成被覆表皮，使创面愈合。
③深Ⅱ度烧伤：肉眼见表皮和真皮胶原纤维凝固坏死后形成干痂，可有或无水疱的形成。干痂一般半透明，透过痂皮可见散布细小红点，为残存的皮肤附件周围发生充血的毛细血管丛。光镜下见真皮和表皮全层发生凝固性坏死，原有的组织结构消失。坏死的真皮胶原纤维肿胀、融合、原纤维结构消失；有时皮肤附件轮廓尚可辨认；痂下组织明显充血水肿；在坏死层和存活组织之间有白细胞浸润带，多于伤后12h出现，病程越长，白细胞浸润带越明显。以后干痂沿白细胞浸润带分离脱落，新生上皮沿着此带增长延伸。深Ⅱ度烧伤创面靠残存皮肤附件上皮再生，长出新生上皮。开始为上皮岛，而后扩大、融合而使创面愈合。
④Ⅲ度烧伤：包括深达皮下脂肪以及肌肉、骨骼的烧伤。也有人将伤及肌肉和骨骼的烧伤划分为Ⅳ度烧伤。Ⅲ度烧伤创面肉眼可见烧伤皮肤凝固变薄，形成半透明的褐色焦痂，硬如皮革，透过焦痂可见粗大血管网（为皮下瘀滞或栓塞的血管）。光镜下可见皮肤各层附件结构和皮下脂肪组织均发生凝固性坏死而呈均质化，或隐见组织轮廓；痂下组织血管充血、瘀滞或有血栓形成，水肿明显，与存活组织之间有显著的白细胞浸润带。皮下组织中的大静脉壁坏死，管腔内红细胞崩解并发生聚集。烧伤的肌肉呈半透明状、深红色，质坚韧，肌纤维纹理消失而相互融合，呈均质化，或肌浆溶解、肌核固缩或溶解消失。烧伤的骨骼呈褐色，骨板结构模糊，骨细胞消失只留下卵圆形空隙，在普通染色切片中呈一片深蓝色物质。由于局部附件全部丧失，不能原位长出表面覆盖创面，只能依靠创面边缘长出表皮，如果面积过大，需要植皮才能愈合。
3.烧伤临床过程及救治要点
（1）体液渗出期
无论烧伤的深浅和面积的大小，伤后迅速发生变化均为体液渗出。体液的渗出主要是烧伤区及其周围或深部组织内皮细胞损伤导致毛细血管扩张和通透性增加，使正常血管与组织间隙之间交换异常，毛细血管丧失半透膜的功能，大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙形成水肿或自创面渗出，因此丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质（主要是白蛋白）。严重烧伤患者，非烧伤区特别是内脏，如脑、肺、消化道的毛细血管通透性也增加，向组织间隙渗出增多，进一步增加了血管内体液的丢失。除此之外，还有皮肤遭到破坏后，失去了皮肤的屏障作用，大量的水分从皮肤蒸发，增加了体液丧失，故在大面积烧伤时，从Ⅱ度、Ⅲ度创面蒸发的水分特别大，这也是不可忽略的因素。(https://www.daowen.com)
烧伤后体液丧失立即开始。在较小面积的浅度烧伤，体液的渗出主要表现为局部的水肿，经过人体的代偿，对循环血量的影响不明显。当烧伤面积大（一般指Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面成人在15%，小儿在5%以上者），尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，循环血量明显下降，血流动力学改变，发生休克。此期又称为休克期。一般6～12h最快，在烧伤后24～36h渗出逐渐减少而停止，严重烧伤可延长至48h。
防治休克是此期的主要任务，也是整个严重烧伤治疗重要的第一步，为下一步的治疗，降低烧伤的病死率，减少并发症的发生，打下良好的基础。此期中最常见的内脏并发症为急性肾功能衰竭、心肌损伤、肺部并发症（肺水肿、急性肺功能不全）、脑水肿、应激性溃疡等，应注意防治。
（2）急性感染期
急性感染期是指烧伤后短期内所发生的局部和（或）全身的急性感染。一般为伤后1～2周内，此时创面的肉芽屏障尚未形成，全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来，因此，烧伤越严重，感染发生越早、越严重，病程越长。烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液是细菌良好的培养基，是感染的主要来源，肠源性感染也是全身性感染的主要来源。如果烧伤面积较小、深度较浅、细菌毒力较低、患者全身状况较好，局部感染经过适当的治疗可以被控制，全身反应较轻，3～5天自行消退。反之感染可继续发展，形成创面脓毒症、败血症或脓毒败血症等全身感染，又称侵袭性感染。
此期的关键是感染的防治，尤其是全身性感染，同时也应该注意并发症的预防。早期抗感染治疗；及早清理创面去除焦痂或痂皮、消除病灶，移除坏死组织、植皮等方法覆盖创面，减少有害物质的来源；防止休克，使缺血缺氧性损害降到最低；加强营养，提高机体抵抗力。
（3）创面修复期
烧伤的创面修复过程在出现炎症改变后不久即开始。烧伤越浅，创面感染越轻，修复越早，时间越快。浅度烧伤如无感染可自行愈合。但如果感染严重的深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤，由于皮肤附件完全被毁，创面只能由创缘的上皮向内生长覆盖。创面较大时（一般大于3cm×3cm）如不经过植皮多难自愈，或愈合后形成大量瘢痕，易发生挛缩，影响功能和外观。
促进创面的早期愈合是本期的中心环节。加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，注意感染的防治也至关重要。
（4）康复期
此期长短不一，根据病情而异。深度烧伤创面愈合后，均可产生瘢痕，有瘢痕增生、挛缩畸形、痛性瘢痕、影响功能等，因此还需要一个功能锻炼和整形矫正的过程以恢复功能；内脏也需要一个恢复过程；大面积严重烧伤患者，由于大部分汗腺被毁，人体体温调节能力变差，更需要一个适应调节的过程；深度烧伤创面愈合后常反复出现水疱，甚至破溃，并发感染，形成残余创面，这种现象的终止往往需要很长时间。
对于残余创面的处理，目前临床上采用加强营养供给，提高机体免疫力，纠正贫血、低蛋白血症等综合治疗方法，但效果一般。如何采取有效准确的治疗方法是当前医学尚需解决的问题。有学者提出使用点状皮片移植联合冲洗疗法对大面积烧伤残余创面患者给予治疗，能够显著减少分泌物内细菌量，降低疼痛程度，缩短残余创面愈合时间，提高植皮成活率。
临床分期只是为了便于临床救治而人为划分出来的，其目的是便于临床观察和治疗有所侧重。但需要注意的是从烧伤即刻开始，四个期就相互重叠，相互影响，不能把四个期绝对分割开。
4.大面积烧伤植皮的主要术式
大面积烧伤患者创面修复应用的植皮方式不同，所取得的临床效果也有所不同，各具优势及劣势，临床治疗期间应该结合患者自身情况，选择适宜的植皮方式，以保证临床效果的提升。
（1）自体大片皮游离移植：适用于Ⅲ度烧伤在50%以下，自体皮源较多者。
（2）自体网状皮移植：可运用于烧伤的各种创面植皮，还可用于瘢痕切除后的整形修复。大面积烧伤患者可按创面大小及供皮面积，选用适当的扩展比例，临床上多以1∶3为宜。
（3）微粒皮肤移植术：适用于大面积烧伤皮源不充足的修复。