要点与讨论

肝内胆管结石又称肝胆管结石（hepatolithiasis），是我国常见难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤积、胆道解剖变异、营养不良等有关。结石多为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也有多肝段、肝叶结石，多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。

1.诊断要点

根据患者症状结合查体及影像学检查可诊断。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张范围可判断狭窄的部位，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能观察胆管束，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管束显示不全、某部分胆管不显影。左右胆管影不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值。准确定位并彻底清除结石和胆管狭窄是肝内胆管结石手术的关键。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。(https://www.daowen.com)

3.治疗要点

无症状的局限性肝内胆管结石可不治疗，仅定期观察、随访即可。临床症状反复出现者应手术治疗，原则为尽可能取尽结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石复发。肝内胆管结石治疗面临的困难：肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄，由于反复胆管炎，梗阻性黄疸，常伴有不同程度的淤胆性肝功能毁损，甚至肝硬化，不宜切除过多的肝叶、肝段组织；胆道镜难以通过狭窄的胆道取石；术后残余结石的发生率高。

手术治疗：常见的手术方式有：肝胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门部胆管狭窄修复重建术、肝移植术等，术中可采用胆道镜、十二指肠镜、胆道造影、超声等辅助措施。临床上常需多术式联用。