病历资料

1.现病史

患者女性，42岁，因“反复腹痛2月余，再发加重伴黄疸3天”入院。患者于2个月前无明显诱因后出现上腹部间歇性绞痛，伴肩背部放射痛，与体位无明显关系，进食后可加重，3天前腹痛再发加重，伴皮肤、巩膜黄染，无恶心、呕吐、反酸、腹胀、厌食、发热等不适，于我院急诊科就诊，完善相关检查，门诊以“胆囊结石继发胆管结石”收入院。患者自发病以来，精神状态一般，食欲一般，睡眠尚可，尿色深黄，大便未见明显异常，体重无明显变化。

2.既往史

既往患者平素身体一般。患有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，平时服用 “培哚普利吲达帕胺4mg，一天一次”控制血压。否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史。无外伤史。否认食物、药物过敏史。

3.体格检查(https://www.daowen.com)

T 36℃，P 83次/min，R 20次/min，BP 137/83mmHg。神志清，精神可，皮肤、巩膜中度黄染，腹部膨隆，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，墨菲征阳性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/min。未闻及血管杂音。

4.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：①血常规：WBC 3.19×109/L，NEU% 64.30%，PLT 183×109/L。②肝功能：ALT 208U/L，AST 97U/L。③胆红素：TBIL 126μmol/L，DBIL 92μmol/L，IBIL 24μmol/L。

（2）急诊肝胆胰脾双肾B超：①胆囊多发稍高回声影，结石最大直径0.6cm。②肝内外胆管轻度扩张，显示段、胰、脾未见明显异常声像。

（3）肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像（MRI+MRCP）（见图2-1）：①胆总管中下段多发结石，肝内外胆管轻度扩张；②胆囊多发结石，胆囊颈管结石。