要点与讨论

胆总管继发性结石是指较小的胆囊结石经过胆囊管进入胆总管，未引起胆道梗阻时，可无明显症状或与一般胆囊结石相似的隐痛或绞痛，若发生梗阻，临床表现为突发胆绞痛并伴轻中度黄疸，如果结石嵌顿于胆总管下段而并发胆道感染时，多会并发急性重症胆管炎，当结石嵌顿在胆总管下端或导致Oddi括约肌痉挛，可引起胆汁逆流入胰管，并发胆源性胰腺炎。

1.解剖要点

胆道系统主要包括胆囊、肝总管和胆总管。胆囊呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部，借胆囊管连接于胆总管，胆囊露出肝前缘的部分叫胆囊底，其体表投影是在右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。肝左右叶的左右肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约6～8cm，在肝十二指肠韧带内下行于十二指肠球部和胰头的后方，末端与胰管汇合并扩大成肝胰壶腹，开口于十二指肠降部，在开口处有Oddi括约肌环绕。

2.诊断要点

胆总管结石患者，推荐首先进行实验室检查，肝脏生化检测对于胆管结石的诊断具有参考价值。在急性发作期，患者可存在白细胞和中性粒细胞升高，肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转酞酶及血清转氨酶有不同程度的升高，重症患者亦可出现电解质及肾功能指标异常，而发作间期患者各项指标均可正常。

腹部超声检查操作方便、安全、可靠、开展广泛，可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况。但是经腹壁超声检查常不能清晰显示胆总管下段，假阴性率在30% 以上。超声内镜（EUS）因排除了腹壁和肠气等干扰，诊断率明显提高，是诊断胆总管结石的极有价值的方法。不推荐将CT作为检测胆总管结石的首选方法。推荐MRCP作为胆总管结石患者的精确检查方法。MRCP是一种无创伤性影像技术，不受梗阻部位的限制，它可以详尽地显示肝内胆管束的全貌、胆管阻塞部位和范围。可通过三维胆道成像（3D MRCP）进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足。ERCP是一种侵入性检查手段，有一定的并发症，有的可并发急性重症胰腺炎或急性重症胆管炎等严重并发症，不作为术前常规检查。肝内胆管扩张时成功率和诊断率高，必要时可行PTCD引流，因属于侵袭检查，有较多的并发症，不宜常规采用（见图2-2-3）。(https://www.daowen.com)

图2-2-3

3.治疗要点

手术治疗：结石是明确的手术指征。手术处理原则是胆管内的结石要彻底清除干净；建立通畅的胆汁引流。随着微创技术的成熟，胆总管结石的手术除了传统的开腹胆总管切开取石，目前采用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜三镜联合的胆总管结石微创治疗在临床中广泛应用。

内镜下乳头括约肌切开术（EST）：即通过纤维十二指肠镜用网篮套取结石或碎石。具有快捷、简便、经济、创伤小、患者痛苦小、并发症少、恢复快、不用手术和麻醉等特点，是一种取出胆总管继发结石安全可靠的非手术方法。适合胆总管扩张不明显（直径＜8mm）的患者。应高度重视Oddi括约肌功能的保护。开腹胆总管切开取石+T管引流术疗效确切，术后通过 T 管了解和处理胆道残留结石等复杂问题。腹腔镜胆总管切开探查取石（LCBDE），T管引流具有明显的微创优势，已逐步取代了传统的开腹手术，更适合于胆总管直径≥8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石的患者，因放置 T 管时间较开腹手术时间长，给患者的生活质量带来一定的影响，降低了腹腔镜的微创优势。目前，研究和报道都显示对于部分适合的患者，胆总管切开一期缝合胆管是安全可行的，可避免留置T管及相关并发症，缩短住院时间。经胆囊管途经胆总管探查取石是开腹或腹腔镜下切开胆囊管，通过胆囊管插入造影导管行胆管造影术中了解胆管情况，或者插入胆道镜进行胆道探查取石，无须切开胆总管、放置T管，具有更加微创、康复更快、住院时间更短、医疗费用更低的优点，但是技术要求较高，必须严格掌握适应证和禁忌证，以提高疗效、降低风险。经胆囊管行胆道探查和取石需满足以下条件：术前磁共振胰胆管成像（MRCP）检查示胆囊管扩张，术中胆道镜能够经胆囊管置入胆总管，胆总管结石直径大于1 cm，结石数目不多且位于胆总管下段，术者熟练掌握腹腔镜及胆道镜技术。

该病例我们选择腹腔镜下胆囊切除术+经胆囊管胆道镜取石+胆囊管Ⅰ期缝合+腹腔引流术。该患者已行PTCD引流2周，术前B超提示胆总管直径1.2cm，术中见胆囊三角尚清楚，胆囊管直径0.5cm，胆总管直径约1.2cm。决定行经胆囊管胆道镜取石，术中行PTCD造影显示已取尽结石，肝内外胆管通畅，一期缝合切开的胆囊管。术后复查PTCD造影发现肝内外胆管通畅且扩张程度较术前改善。腹腔镜经胆囊管取石术效果较好，不仅可缩短患者住院时间，减少住院费用，且并发症少，临床应用前景广阔。