病历资料
1.现病史
患者男性，46岁，因“体检发现肝炎后性硬化4年，右上腹疼痛10余天”入院。患者于4年前因全身乏力在当地医院检查发现“肝炎后性肝硬化”，未进一步治疗，10天前患者无明显诱因出现右上腹疼痛，伴皮肤巩膜轻度黄染，无高热、寒战，无皮肤瘙痒，至当地医院就诊，行CT提示：“肝右叶占位性病变，肝硬化”，予相关对症处理（具体不详）后，疼痛好转，但仍反复，现患者为求进一步诊治，至我院就诊，我院门诊以“肝占位性病变”收住我科，自起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，小便色黄，大便正常，体重近2个月下降3kg。
2.既往史
既往患者平素身体一般，乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎40余年，未经诊治。否认结核等传染病史，否认高血压、糖尿病，否认心脏病史，否认精神病史。否认手术史。
3.体格检查
T 36.8℃，P 79次/min，R 20次/min，BP 107/74mmHg。一般情况可，发育正常，营养较差，神志清醒，皮肤、巩膜轻度黄染。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软，右上腹深压痛，无反跳痛，未触及异常肿块，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。
4.实验室和影像学检查
（1）血常规：WBC 5.12×109/L，NEU% 57.70%，NEU 1.49×109/L，PLT 134×109/L。
（2）肝功能：ALT34U/L，AST 26U/L。
（3）胆红素：TBIL 22.7μmol/L，DBIL 10.6μmol/L，IBIL 12.1μmol/L。(https://www.daowen.com)
（4）肿瘤标志物：CA19-9 49.54kU/L，CA242 20.70kU/L，AFP 400ng/mL，PIVAK-Ⅱ 1879.4mAU/mL。
（5）乙型肝炎DNA测定定量测定：9.12×105 IU/mL，丙型肝炎RNA测定定量测定：1.09×105 copies/mL。
（6）ICG15：10%。
（7）肝胆胰脾双肾B超：①肝硬化、脾大声像；②肝右后叶实性占位可疑，请结合相关影像学检查。③第一肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结声像（转移性可能）。④胆囊壁增厚毛糙，多考虑继发性改变。⑤肝外胆管显示段、胰、双肾未见明显异常声像。
（8）胸部、门静脉、肝动静脉、下腔静脉CT（见图2-3-1、图2-3-2）：①肝硬化、脾大、门脉高压、少量腹水。②肝右叶多发占位病变，腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，考虑肝癌并腹腔、腹膜后淋巴转移；其他病变带排外。③胆囊炎。④肝静脉、下腔静脉CTA未见明显异常。⑤双肺多发结节，⑥冠状动脉钙化灶。
（9）MRI+MRCP提示：①肝Ⅶ、Ⅷ段及Ⅳ段多发病变，境界不清，肝门区、腹膜后多发肿大淋巴结，考虑肝癌并淋巴结转移待排。②肝硬化、门脉高压、脾大，少量腹水。③胆囊小，萎缩性胆囊炎。④双肾细小囊肿。
图2-3-1
图2-3-2