要点与讨论
脊柱结核约占所有骨关节结核的50%。因其发病隐匿，治疗时间长，难度大，耐药结核增多等因素，防治工作也变得相对困难。脊柱结核的诊断通常需要联合症状、体征及影像学检查，并结合细菌学检查、代谢产物检测、基因检测和组织工程等，其最终治疗目的是控制结核感染，改善脊柱功能，重建脊柱稳定性，解除脊髓神经压迫，预防和治疗脊髓神经损伤。
1.解剖要点
脊柱结核占全身骨关节结核的首位，发病率占骨关节结核的37%～53%左右。脊柱结核中绝大多数是椎体结核，占脊柱结核99%，椎体附件结核仅1%左右。以上发病情况与下列因素有关：（1）整个脊柱由25块可动椎体构成，椎体数目众多。（2）椎体构成脊柱稳定的前柱及中柱，负重大，活动多，劳损机会多，椎体附件因其负重少，血供丰富，肌肉附着多，故结核感染的机会明显缩小。（3）椎体上附着的肌肉少，抗菌力低。（4）椎体内松质骨多，血窦宽，血流缓慢，菌栓易于附着。（5）脉多为终末动脉。一旦血液内含有结核菌栓，将直接注入椎体骨内。不同部位的椎体，其发病率也不相同，以腰段最多，胸段其次，胸腰段第三，腰骶段占第四位，颈椎第五位，骶尾椎发病最少。这主要与椎体活动范围、易劳损区域相关联，活动范围大的部位发病则高，反之亦然。
2.诊断要点
脊柱结核患者生化检查常有血沉和C反应蛋白的升高，轻度贫血等，白细胞计数无明显变化。但上述检查缺乏特异性，一些非特异性脊柱感染、脊柱肿瘤等也可出现以上改变。结核菌素试验目前在脊柱结核的检查中应用较少。T-SPOT（疫斑点实验）具有敏感度高等特点，目前成为脊柱结核的一个重要诊断方法，但其无法区分结核感染是否处于活动期。诊断脊柱结核的 “金标准”为细菌学检查，随着技术不断发展，细菌学的检查方法逐渐增多。抗酸染色涂片法为应用最广也是最古老的一种检查手段，因其快速、简单、廉价，但阳性率低。结核分枝杆菌培养法，根据培养基的不同分为固体和液体培养，两者灵敏度均较涂片法要高，而且固体培养基还可以观察菌落形态，帮助鉴别菌种，但其培养时间较长，可能延误早期诊断和治疗。随着分子生物学不断研究和技术断成熟，如PCR直接测序鉴定法、PCR-DNA探针鉴定法、Xpert MTB/RIF、PCR基因芯片鉴定法等早已在临床推广应用，特别是Xpert MTB/RIF技术对脊柱结核的早期快速诊断具有较高价值，而且可以同时检测其利福平耐药性。(https://www.daowen.com)
脊柱结核影像学检查主要包括X线、CT、MRI，另外PET-CT也逐渐被应用于脊柱结核的检查。CT扫描早期灵敏度高于X线，且可以减少X 线扫描中的伪影和重叠干扰。CT从多层面、多角度显示骨质破坏情况，能够很好地显示死骨、空洞范围。MRI检查对脊柱结核早期及附件骨质或椎间盘破坏、椎旁脓肿、椎管侵犯、韧带扩散、脊膜强化、钙化检出率均较CT检出率高。无论 X 线、CT 还是MRI，都各有其优点和缺点，因此在诊断不明确的情况下，建议将三者联合使用，能显著提高准确度。
3.治疗要点
治疗脊柱结核的根本方法是抗结核药物治疗，且应贯穿于脊柱结核的整个治疗过程，即便行手术治疗彻底清除病灶，术后也应行规范的抗结核治疗。脊柱结核的病因与肺结核相同，所有肺结核的化疗方案，都可用于脊柱结核的治疗，通过抗结核药物杀灭病灶内的结核杆菌，控制或清除感染，防止骨质破坏和脊髓神经受累进一步加重，并逐渐恢复其功能。骨关节结核标准化疗方案共需治疗9～18个月，因其疗程长、并发症多，目前短程化疗（大于6个月，且小于等于9个月）和超短程化疗（小于等于6个月）治疗结核病被逐渐应用于脊柱结核，同样能够获得较好的治疗效果。短程化疗和超短程化疗治疗效果与标准化疗效果无差异，且极大地缩短了化疗时间，减少药物不良反应，减轻患者负担。
对于脊柱结核，手术治疗不是必须，但如果合并有严重并发症，应积极手术治疗，手术治疗脊柱结核的主要目的，是为了彻底清除结核病灶、减少病原体，创造恢复的有利条件，解除神经脊髓压迫减轻症状，并利于神经功能恢复，减少脊柱后凸畸形的发生，恢复脊柱的稳定性。感染病灶主要位于椎体，因此前路手术更容易显露病灶并清除，也便于植骨等操作，但前路手术容易损伤胸腹腔脏器、大血管等，由于结核病灶常引起后部脊髓神经压迫、脊柱后凸畸形等，前路手术对脊髓神经压迫的解除和后凸的矫正效果也不太理想。因此，前后联合入路或单纯后路逐渐被应用于脊柱结核手术治疗中，前后路手术时间长、术中体位搬动、创伤大、出血量多等不足，导致前后路联合手术相对应用较少。单纯后路手术具有操作简单、手术时间短、出血量少、并发症少、神经减压效果好等优势，但也有其不足： 从后路清除前方病灶，术区视野不如前路开阔、直观，大块植骨操作难度增大、损伤脊髓风险增加。因此，术前充分评估患者一般情况，结合影像学，明确病灶大小、位置等，综合考虑后选择合理术式非常有必要，而非固定选择前路或者后路。
随着微创脊柱外科的迅速崛起，许多微创术式在脊柱结核中得到广泛应用。对伴有脓肿形成的腰椎结核患者，采用B超或CT引导下穿刺置管引流，治疗后再进行内固定稳定腰椎，是一种创伤小、安全有效的治疗方法。胸腹腔镜治疗胸腰椎结核已成为传统手术的替代术式，其能够完成与传统术式相同的病灶清除、植骨融合以及内固定，且更安全，术后恢复更快，脊柱内镜也已发展用于脊柱感染性疾病的治疗，有助于局部病灶的清除，避免将前方脓肿引入后方无菌区域，能够降低术后切口感染的概率，但微创治疗仍有一定局限性，如硬件设备和术者操作水平要求高、适应证范围较窄、远期疗效还有待观察等。